訪談原文：

馬羽大夫：大家好，我是馬羽，來自清華大學(xué)玉泉醫(yī)院神經(jīng)外科，我們科成立了神經(jīng)調(diào)控中心，主要診治范圍是帕金森病和肌張力障礙等疾病。我長期從事帕金森病的臨床治療工作，在帕金森病的外科診療方面具有豐富的經(jīng)驗(yàn)。從2006年開始作為主要執(zhí)行人參與并完成了清華腦起搏器的動(dòng)物試驗(yàn)、臨床研發(fā)與臨床應(yīng)用項(xiàng)目，完成清華腦起搏器的第一代、第二代產(chǎn)品的臨床試驗(yàn)。是最了解清華腦起搏器的臨床醫(yī)生之一。

在臨床工作方面，自2005年起開始負(fù)責(zé)北京天壇醫(yī)院腦深部電刺激術(shù)（DBS）治療帕金森病、肌張力障礙等患者的術(shù)前評(píng)估，術(shù)中定位，術(shù)后程控管理工作。至今已參與DBS手術(shù)千余例，程控術(shù)后患者萬余人次，在DBS術(shù)前評(píng)估、術(shù)中定位、術(shù)后程控方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，并得到患者一致好評(píng)。

在醫(yī)學(xué)碩士階段師從我國神經(jīng)電生理專家高東明教授進(jìn)行神經(jīng)電生理研究工作。高東明教授曾于1988年至2002年期間多次赴法國神經(jīng)外科中心與DBS發(fā)明人Benabid教授合作，開創(chuàng)了DBS治療帕金森病和震顫療法，并獲得成功。博士和博士后研究期間，在我國神經(jīng)外科事業(yè)的開創(chuàng)者、中國工程院院士王忠誠和功能神經(jīng)外科專家張建國教授指導(dǎo)下完成了神經(jīng)外科的臨床學(xué)習(xí)。

DBS手術(shù)最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)是術(shù)中定位，最體現(xiàn)療效的是術(shù)后程控。憑借扎實(shí)的神經(jīng)電生理功底、豐富的程控經(jīng)驗(yàn)和嫻熟的手術(shù)技巧，將幾個(gè)要素完美地結(jié)合在一起，讓患者從DBS手術(shù)中獲得較好受益，使得DBS治療帕金森病發(fā)揮療效。這是清華大學(xué)玉泉醫(yī)院神經(jīng)調(diào)控（帕金森?。┲行牡淖畲筇厣?。

好大夫在線：請(qǐng)問您，哪些帕金森患者適合安裝腦起搏器？

馬羽大夫：帕金森患者一旦診斷明確，經(jīng)過一段時(shí)間的藥物治療后，出現(xiàn)副作用或者藥效不佳時(shí)，就可以考慮安裝腦起搏器了。

好大夫在線：什么情況下不適合安裝腦起搏器？

馬羽大夫：不適合安裝腦起搏器的情況大致分為兩種，一種是在評(píng)估手術(shù)安全性過程中，患者無法耐受手術(shù)；另一方面是那些術(shù)后不能很好地配合、腦起搏器無法正常工作的患者，比如術(shù)后調(diào)控非常關(guān)鍵，但如果患者存在認(rèn)知障礙，或者身體素質(zhì)太差而不能耐受術(shù)后的調(diào)控，就不適合手術(shù)。

好大夫在線：有的帕金森患者出現(xiàn)一些非運(yùn)動(dòng)癥狀如焦慮、抑郁，或者由于害怕手術(shù)而導(dǎo)致心理狀況不好，還適合安裝腦起搏器嗎？

馬羽大夫：90%以上的帕金森患者都會(huì)伴有一定程度的抑郁和焦慮，而且，幾乎每個(gè)人面對(duì)手術(shù)的時(shí)候，心理都會(huì)產(chǎn)生害怕、焦慮。若這些心理變化對(duì)手術(shù)過程以及術(shù)后的神經(jīng)調(diào)控沒有太大影響，就可以手術(shù)。

如果患者的心理狀況非常不好，甚至出現(xiàn)了幻覺、認(rèn)知障礙，就不建議手術(shù)治療了。而是要先去精神心理科進(jìn)行治療，病情穩(wěn)定后，患者能夠配合手術(shù)以及術(shù)后的調(diào)控，方可考慮安裝腦起搏器。

我以前碰到過一個(gè)60多歲的老太太，帕金森病史長達(dá)14年，來我們醫(yī)院就診時(shí)，帕金森的運(yùn)動(dòng)癥狀非常嚴(yán)重，藥物也控制不好了，影響到了吃飯和行走，這樣的患者就比較適合手術(shù)治療了。但是，患者還伴有嚴(yán)重的幻覺，表示自己經(jīng)常“看到”有人走動(dòng)或者有人來打她。面對(duì)這樣的情況，我們建議患者先去神經(jīng)心理科調(diào)整心理狀態(tài)。經(jīng)過2~3周的治療，患者的幻覺逐漸緩解了，然后回家休養(yǎng)3~4個(gè)月后，精神心理狀況好轉(zhuǎn)，就再次來神經(jīng)外科評(píng)估進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后的效果也非常好。

好大夫在線：有的患者做過毀損術(shù)，還能安裝腦起搏器嗎？

馬羽大夫：這是需要評(píng)估的，主要根據(jù)毀損的范圍大小來決定。如果毀損的范圍比較大，影響到整個(gè)大腦核團(tuán)的功能，就不建議安裝腦起搏器。但是如果患者雙側(cè)都有病灶，卻只做了單側(cè)大腦的大范圍毀損，那么，就可以在另一側(cè)安裝腦起搏器了。

若毀損的核團(tuán)范圍比較小，術(shù)后2~3個(gè)月就再次出現(xiàn)癥狀的話，那么還是可以考慮安裝腦起搏器的。

好大夫在線：做過毀損術(shù)，再植入腦起搏器，效果會(huì)受到影響嗎？

馬羽大夫：會(huì)受到影響的。做了毀損手術(shù)后，患者的大腦核團(tuán)就遭到損傷了，該環(huán)節(jié)喪失了作用，其他環(huán)節(jié)也會(huì)受到影響；安裝腦起搏器后，同樣會(huì)影響腦起搏器的療效。

好大夫在線：如何確定患者是否適合手術(shù)？

馬羽大夫：我們醫(yī)院安裝腦起搏器的術(shù)前評(píng)估包括以下幾個(gè)方面：

①手術(shù)安全性評(píng)估，這主要由麻醉科來評(píng)估，看患者能否耐受手術(shù)過程以及麻醉。

②手術(shù)療效預(yù)估，包括患者對(duì)多巴胺藥物的反應(yīng)，一般要做多巴胺試驗(yàn)。

③心理的評(píng)估，主要是看患者的心理狀態(tài)能否配合手術(shù)過程以及術(shù)后的調(diào)控。

④認(rèn)知行為的評(píng)估，這主要是由于一般有20%的帕金森患者最后會(huì)伴有癡呆，如果患者已經(jīng)出現(xiàn)癡呆，就不建議手術(shù)了。

好大夫在線：安裝腦起搏器的手術(shù)過程是怎樣的？

馬羽大夫：腦起搏器是一種立體定向的手術(shù)，經(jīng)過術(shù)前的手術(shù)安全性評(píng)估、療效預(yù)估，以及心理、認(rèn)知方面的評(píng)估后，合適的患者就可以手術(shù)了。一般來說，手術(shù)當(dāng)天會(huì)給患者安裝一個(gè)頭架，然后進(jìn)入核磁室做核磁共振。玉泉醫(yī)院有非常強(qiáng)大的核磁中心，還與清華大學(xué)合作開發(fā)了新的腦立體定向影像合成軟件，并結(jié)合患者的腦血管顯像，指導(dǎo)大夫找到手術(shù)的靶點(diǎn)，同時(shí)盡可能避免損傷到腦血管。

手術(shù)當(dāng)天做完核磁共振后，就正式進(jìn)入到手術(shù)的狀態(tài)了。手術(shù)過程中，大夫還會(huì)進(jìn)行神經(jīng)電生理點(diǎn)定位，通過單個(gè)神經(jīng)元的放電情況來確定靶點(diǎn)是否準(zhǔn)確。靶點(diǎn)準(zhǔn)確才能保證腦起搏器的療效。

除此之外，一旦將刺激電極放置在靶點(diǎn)，就能見到立竿見影的效果。此時(shí)將患者喚醒，通過患者的癥狀改善情況，就可以判斷靶點(diǎn)是否準(zhǔn)確。

總之，通過這三項(xiàng)——影像學(xué)檢查、神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)以及術(shù)中喚醒時(shí)的療效，就能盡可能的保證靶點(diǎn)準(zhǔn)確。而且，在玉泉醫(yī)院還會(huì)做一個(gè)術(shù)中的核磁，進(jìn)一步判斷刺激靶點(diǎn)的位置是否準(zhǔn)確，從而保證療效的可靠和穩(wěn)定。

好大夫在線：腦血管顯象是什么檢查？

馬羽大夫：一般來說，安裝腦起搏器手術(shù)前，需要將大腦的組織結(jié)構(gòu)影像與腦血管的影像合成，才能更為準(zhǔn)確地找到靶點(diǎn)，避免術(shù)中損傷腦組織或血管。因此，傳統(tǒng)的術(shù)前核磁檢查就是將造影劑打到血管中，才能看清腦血管的分布情況。而清華大學(xué)與玉泉醫(yī)院神經(jīng)外科共同研發(fā)的一種影像學(xué)檢查手段——腦血管顯像，這種新型的腦血管顯像技術(shù)不需要打造影劑，就能看清血管的分布，包括大腦深部的動(dòng)脈分布，最大限度的減少了術(shù)中的并發(fā)癥，也避免了患者對(duì)造影劑不耐受的問題。

好大夫在線：給患者進(jìn)行診治過程中，您主要負(fù)責(zé)哪些部分？

馬羽大夫：術(shù)前評(píng)估、術(shù)中的定位以及術(shù)后的調(diào)控和管理都是由我來負(fù)責(zé)。術(shù)前評(píng)估包括明確診斷、評(píng)估療效；術(shù)中的定位包括確定靶點(diǎn)，并檢驗(yàn)靶點(diǎn)的準(zhǔn)確性；術(shù)后調(diào)控包括設(shè)備的調(diào)試和藥物的調(diào)整。另外，術(shù)后的康復(fù)和心理調(diào)試需要到神經(jīng)心理科和康復(fù)科尋求指導(dǎo)。我們醫(yī)院實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，患者從入院到出院，都由一個(gè)醫(yī)生全程負(fù)責(zé)，患者的任何變化都能較為及時(shí)地發(fā)現(xiàn)并改善。

同時(shí)，通過術(shù)后的調(diào)控，可以很好地了解患者的緩解狀態(tài)，評(píng)估起搏器的效果，及時(shí)排查異常情況，保證腦起搏器發(fā)揮它的療效。

好大夫在線：醫(yī)生的全程參與，對(duì)患者而言有什么意義？

馬羽大夫：醫(yī)生的全程參與能夠更好的了解患者各方面的情況，患者在治療過程中出現(xiàn)細(xì)微的變化都能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)。比如有的帕金森患者病程較長，手術(shù)后精神恍惚、甚至出現(xiàn)幻覺，家人可能比較難發(fā)現(xiàn)，但是醫(yī)生可以通過前后的對(duì)比，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的這些情況，并及時(shí)干預(yù)，避免發(fā)展成更嚴(yán)重的問題。

好大夫在線：手術(shù)過程中可能會(huì)出現(xiàn)哪些并發(fā)癥？

馬羽大夫：安裝腦起搏器是微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)過程中最有可能出現(xiàn)的并發(fā)癥就是碰傷血管，導(dǎo)致腦出血，一旦發(fā)生將會(huì)引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)。這是術(shù)中最有可能出現(xiàn)、并能引起嚴(yán)重不良反應(yīng)的并發(fā)癥。若術(shù)前通過檢查明確了血管的分布情況，就能最大限度地防止術(shù)中損傷到血管。

好大夫在線：如果不小心碰到血管，會(huì)對(duì)患者帶來哪些危害？

馬羽大夫：一旦腦血管受傷造成腦出血，血液就會(huì)占據(jù)大腦的組織結(jié)構(gòu)，從而影響中樞神經(jīng)的正常工作，可能會(huì)導(dǎo)致語言障礙、偏癱等問題。但是腦起搏器手術(shù)發(fā)生這些并發(fā)癥的情況比較少見。

好大夫在線：安裝腦起搏器會(huì)不會(huì)出現(xiàn)微小傷口難以愈合的情況？

馬羽大夫：會(huì)有這樣的情況，尤其是老年男性患者。傳統(tǒng)的腦起搏器植入手術(shù)一般是直線切口，切開后就在皮下的顱骨上鉆孔植入刺激電極，并放固定裝置。但對(duì)于老年男性患者，本身皮下脂肪就很少，加之年齡越大，頭皮越薄，有異物的地方就越容易出現(xiàn)感染或者不愈合的情況。鑒于傷口不容易愈合的問題，神經(jīng)外科特別給患者做了弧形的切口，繞開下方的異物，傷口縫合后，切口下方就不會(huì)有任何異物，盡可能減少傷口愈合不良的問題。

好大夫在線：哪些因素會(huì)影響手術(shù)的效果？

馬羽大夫：影響手術(shù)效果的因素包括以下幾個(gè)方面，

①要診斷明確：目前，主要是確診為帕金森病或者肌張力障礙的患者，安裝腦起搏器才會(huì)產(chǎn)生療效。而帕金森病需要與帕金森綜合征鑒別開來，因?yàn)榕两鹕C合征不適合安裝腦起搏器，只有帕金森病才適合，這就需要神經(jīng)內(nèi)科配合進(jìn)行鑒別。如果神經(jīng)內(nèi)科確診為帕金森病，那么術(shù)后的效果就會(huì)很明顯。

②手術(shù)靶點(diǎn)要準(zhǔn)確：只有手術(shù)靶點(diǎn)準(zhǔn)確，才能保證良好的療效。

③術(shù)后調(diào)控：手術(shù)只是把起搏器放進(jìn)去，術(shù)后調(diào)控才是真正讓它發(fā)揮作用的一個(gè)過程，因此，手術(shù)后就要把腦起搏器調(diào)節(jié)到合適的狀態(tài)，并結(jié)合藥物治療，真正讓腦起搏器發(fā)揮作用。

因此，術(shù)前的診斷、術(shù)中靶點(diǎn)的準(zhǔn)確性以及術(shù)后的調(diào)控、調(diào)藥，都是影響腦起搏器療效的決定因素。鑒于此，玉泉醫(yī)院成立了綜合性治療團(tuán)隊(duì)，包括神經(jīng)內(nèi)外科、神經(jīng)心理科、神經(jīng)康復(fù)科以及術(shù)后調(diào)控中心。

好大夫在線：安裝腦起搏器之后開機(jī)就能夠正常工作嗎？

馬羽大夫：腦起搏器并不是開機(jī)就能正常工作，而需要一個(gè)磨合期。腦起搏器是通過電刺激來維持良好的神經(jīng)功能，因此，開機(jī)后要逐漸增加刺激強(qiáng)度，讓大腦適應(yīng)電刺激，并做出良好的反應(yīng)。同時(shí)，也要相應(yīng)的調(diào)整用藥的劑量，逐漸發(fā)揮起搏器的療效，減少用藥的劑量。這個(gè)過程一般需要1~3個(gè)月，有的患者直到6個(gè)月才會(huì)達(dá)到相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)。

好大夫在線：出現(xiàn)哪些情況就需要進(jìn)行術(shù)后調(diào)控呢？

馬羽大夫：首先，最根本的療效一定要有，如果患者癥狀沒有得到明確改善，那肯定需要調(diào)控。如果說癥狀改善得還可以，但是配合藥物治療的效果不太理想，比如吃完藥后運(yùn)動(dòng)癥狀很多，還不如不吃藥的時(shí)候，就要調(diào)整用藥了。同樣可以到神經(jīng)調(diào)控中心進(jìn)行調(diào)整。

好大夫在線：一般多久調(diào)控一次？

馬羽大夫：手術(shù)后一年之內(nèi)，一般3~6個(gè)月回醫(yī)院調(diào)控一次；手術(shù)一年以后，一般一年或者兩年回醫(yī)院調(diào)控一次就可以了。

好大夫在線：在為患者調(diào)控過程中，您遇到過哪些比較典型的情況？

馬羽大夫：通過術(shù)后調(diào)控才能讓DBS真正發(fā)揮效果，開機(jī)調(diào)控就好比做飯，前幾步都是準(zhǔn)備材料，烹飪的過程才是最為關(guān)鍵的一步，調(diào)控的好壞決定著手術(shù)的最終效果。

然而，調(diào)控是千變?nèi)f化的，預(yù)計(jì)未來會(huì)成立一個(gè)專門的神經(jīng)調(diào)控學(xué)科。曾經(jīng)遇到過一個(gè)患者，安裝腦起搏器已經(jīng)有十年了，十年內(nèi)病情控制比較穩(wěn)定，但是最近出現(xiàn)了一些問題。患者家屬說腦起搏器控制癥狀還比較理想，但是患者感覺非常疲勞，走路、說話都覺得乏力。后來才知道患者年齡大了，晚上不太敢睡覺，擔(dān)心翻身時(shí)翻不過來引起窒息?；颊邽榇烁杏X非常焦慮，睡不好覺，就覺得沒精神、乏力。根據(jù)這種情況，我們請(qǐng)?？漆t(yī)生開了抗焦慮和促進(jìn)睡眠的藥物，患者不擔(dān)心翻身問題了，就能好好睡覺了，腦起搏器的效果就很好的持續(xù)下去了。

另外，有些患者手術(shù)后，雖然腦起搏器的療效比較穩(wěn)定，但是吃藥后效果不理想，就要及時(shí)調(diào)藥了。

好大夫在線：一定要去醫(yī)院進(jìn)行調(diào)控嗎？

馬羽大夫：傳統(tǒng)的調(diào)控要求患者去醫(yī)院進(jìn)行調(diào)控。但是目前我們醫(yī)院正在研發(fā)遠(yuǎn)程調(diào)控，主要分為兩個(gè)部分——遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)和調(diào)控。考慮到網(wǎng)絡(luò)覆蓋不夠全面以及網(wǎng)絡(luò)的不穩(wěn)定性，目前在家里可以做的就是遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)，遠(yuǎn)程調(diào)控還有待研究。

遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)就是在患者離開醫(yī)院之前，醫(yī)生將其未來一年之內(nèi)可能遇見的各種情況和應(yīng)對(duì)方案都擬定好；患者回家后，康復(fù)過程中出現(xiàn)異常情況，就可以遠(yuǎn)程申請(qǐng)，醫(yī)生通過網(wǎng)絡(luò)就能指導(dǎo)患者進(jìn)行處理。同時(shí)，患者回家后會(huì)有一個(gè)智能調(diào)控設(shè)備，該設(shè)備根據(jù)患者的狀態(tài)，指導(dǎo)患者或者家屬進(jìn)行微調(diào)。

采取這種遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)的方式有兩個(gè)優(yōu)點(diǎn)，第一，帕金森患者多數(shù)是老年人，來回往返不方便，往往需要家人的陪伴，花費(fèi)不少人力和財(cái)力；第二，患者長途跋涉去醫(yī)院調(diào)控好了之后，又要長途跋涉回家去，很容易影響調(diào)控的效果。而通過遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)，就能讓患者在家就能獲得較好的治療。

好大夫在線：醫(yī)院是如何幫助患者實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)的？

馬羽大夫：以往遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)的概念主要針對(duì)醫(yī)院與醫(yī)院之間，或者醫(yī)院與社區(qū)之間的，但是考慮到帕金森患者的運(yùn)動(dòng)癥狀，頻繁往返于醫(yī)院和家之間，不太方便。因此，特別開發(fā)了一種軟件，患者在家下載后，就能傳輸自己近期的病情，醫(yī)生通過這個(gè)軟件，遠(yuǎn)程就能看到患者的情況。而且還會(huì)為每個(gè)患者建立數(shù)據(jù)庫，定期進(jìn)行跟蹤，患者長達(dá)數(shù)年的疾病發(fā)展情況都能儲(chǔ)存在里邊，并能實(shí)時(shí)更新。當(dāng)患者出現(xiàn)不舒服的癥狀時(shí)，便于醫(yī)生快速進(jìn)行判斷，及時(shí)處理。

好大夫在線：如果腦起搏器靶點(diǎn)不準(zhǔn)確，術(shù)后會(huì)出現(xiàn)哪些問題？

馬羽大夫：靶點(diǎn)不準(zhǔn)確，就會(huì)影響治療的效果；而且，腦起搏器沒有達(dá)到本身滿意的效果時(shí)，還會(huì)由于電刺激導(dǎo)致一些副作用，比如語言障礙、頭暈、眼花、肢體麻木、抽搐、疼痛等。

然而腦起搏器的優(yōu)點(diǎn)就是具有可逆性，不像毀損術(shù)，對(duì)大腦核團(tuán)的損傷是不可逆的。因此，一部分患者可以通過術(shù)后的調(diào)控，重新找一個(gè)控制模式，解決刺激靶點(diǎn)有偏差的問題；或者重新手術(shù)定位靶點(diǎn)。

好大夫在線：有的患者術(shù)后語言障礙、大小便失禁等癥狀能控制好嗎？

馬羽大夫：首先，針對(duì)語言障礙，要判斷是什么原因?qū)е碌?。如果是由于帕金森病?dǎo)致的語言障礙，當(dāng)手術(shù)靶點(diǎn)非常理想，術(shù)后調(diào)控也合適時(shí)，至少50%患者的語言問題是可以改善的。如果術(shù)后調(diào)控過程中，由于靶點(diǎn)不理想或者患者癥狀非常重，就需要增加刺激強(qiáng)度，附帶影響到周圍的大腦核團(tuán)，從而引起語言方面的問題。這種情況通過調(diào)控也無法改善，只能盡可能避免。

其次，針對(duì)大小便失禁，一般手術(shù)或者調(diào)控不會(huì)導(dǎo)致大小便失禁，但是當(dāng)帕金森病進(jìn)入到晚期，患者就容易出現(xiàn)大小便失禁的情況，晚期帕金森患者已經(jīng)不適合手術(shù)治療，因此術(shù)后的調(diào)控也無法改善大小便失禁的情況。

好大夫在線：您對(duì)于帕金森患者有哪些建議？

馬羽大夫：帕金森患者首先要明確診斷，在合理用藥治療一段時(shí)間后，如果實(shí)在是藥物療效不滿意，或者不能滿足日常生活或工作所需，或者藥物的副作用太大，就可以考慮手術(shù)。隨著腦起搏器的觀念漸入人心，有的人就認(rèn)為早做早受益。確實(shí)是早做早受益，五年病史與十年病史的患者相比，通過腦起搏器獲得的效果，肯定是病程短的效果會(huì)更好些。但是也不能過早，如果過早手術(shù)，往往藥物的作用還沒有完全發(fā)揮出來，手術(shù)畢竟屬于有創(chuàng)操作，有一定的風(fēng)險(xiǎn)。

馬羽大夫出診時(shí)間：每周二下午，清華大學(xué)玉泉醫(yī)院。