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騰訊健康:我院馬羽主任、喬立艷主任走進騰訊健康《名醫(yī)堂》欄目
每年的4月11日是國際帕金森日, 帕金森病到底是一種怎樣的疾病? 我們?nèi)绾握_對待治療? 以及帕金森病患者有哪些常見的誤區(qū)? 今天請清華大學玉泉醫(yī)院的喬立艷主任和馬羽主任來給大家談談這個話題。
訪談全文:
主持人續(xù)續(xù):大家好,歡迎收看《名醫(yī)堂》。每年的4月11日是國際帕金森日,帕金森這個疾病是怎么樣一個疾病呢?我們應該怎么樣對待它?治療它呢?今天我們非常高興地請到了清華大學玉泉醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的喬燕主任和神經(jīng)外科的馬羽主任來跟大家一起探討一下這個帕金森這個疾病的話題。
兩位老師好,歡迎做客《名醫(yī)堂》。
喬立艷: 騰訊的觀眾朋友們好,主持人好。很高興來到《名醫(yī)堂》這個節(jié)目。
馬羽:主持人好,騰訊的網(wǎng)友們好。
主持人續(xù)續(xù):那首先我想問一下喬老師,經(jīng)常也聽說帕金森這個病,那這個病有一個什么樣的常見的癥狀呢?我們平時應該怎么樣來判斷它呢?
喬立艷: 帕金森病是在老年人中很常見的一種疾病,一般的發(fā)病年齡是在60歲左右,很少的病人在不到40歲就有這個病了。另外呢這個病一般都是散發(fā)病例,有家族史的人不到10%,這個病呢它主要的問題呢,就是在腦子里邊有一個特定的部位這個神經(jīng)原呢在我們目前還不很確切的情況下變性、死亡,那最終回導致我們大腦中缺乏多巴胺這種地質(zhì),所以病人才會出現(xiàn)這種運動障礙的表現(xiàn)。那么這些表現(xiàn)一般是慢性疾病引息進展,多是從一側(cè)肢體的遠斷的震顫或者強值開始,慢慢地累及到另外一側(cè)肢體,它的主要表現(xiàn)呢我們給它叫四大組癥,就是禁止性震顫,肌強直,還有運動減少或者是減緩,還有一個就是姿勢平衡步態(tài)的障礙。那如果說詳細說這幾個癥狀表現(xiàn)呢,就是先看靜止性震顫,那么帕金森病人的偵探很有特點,就是安靜的時候出現(xiàn),特別是在肢體的遠斷,比如手部會出現(xiàn)震顫,當他緊張的時候會加劇,當他休息的時候安靜的時候會減少。那么這種震顫和我們病人很多因為震顫來的一種叫特發(fā)震顫還不一樣,那種震顫呢容易和我們帕金森病的震顫相混,但是那種震顫一般是姿勢性或者是動作性的震顫,所以我們在做一個動作的時候,比如我伸手去拿一個杯子的時候會出現(xiàn)一個震顫,當我把手放到原處靜止不動的時候就不出現(xiàn),那么這種是另外一個疾病的震顫,就不是我們帕金森病人的震顫了。
主持人續(xù)續(xù):也就是說帕金森患者實際上在呆著的時候他這個手就這樣抖抖抖,這個才是帕金森的一個癥狀是嗎?
喬立艷: 對,我們把它叫靜止型震顫。
第二個癥狀就是肌肉強直。這個病人往往跟我們說,我的腿僵硬,手這么僵硬,不太好使,我們在檢查的時候可以發(fā)現(xiàn)這個患者的肢體或者是軀干、頸部,激張力比較高,所謂激張力比較高是我們醫(yī)學上的一個術(shù)語,但是我們可以自己試著感覺一下,當我們被動活動我們肢體的時候,當一個人放松或者被動活動他的肢體我們感覺到一種張力,那種張力不會太高也不會太低,但是如果是帕金森患者的話你會感覺到像牽拉一個鉛管一樣。
主持人續(xù)續(xù):很沉是吧?
喬立艷: 對,很沉。所以我們把它叫鉛管一樣肌強直。但是我們剛才說了,帕金森病患者也可能有震顫,如果這個病人又有震顫又有強直,那我們就像活動一個齒輪一樣,一動一動,所以我們那個時候就把激力增高叫齒輪一樣激張力增高。
第三個表現(xiàn)呢,就是運動減緩,實際上這個應該是帕金森病患者的一個核心的表現(xiàn),它主要的問題就是患者在主動活動的時候起動比較慢,做重復運動的時候,運動的幅度和速度比較慢,它可以表現(xiàn)在人體的很多方面,比如說我們從上往下說,帕金森病患者可以出現(xiàn)叫面具臉的表現(xiàn),什么叫面具臉?我們看到面具,沒有表情,所以這個患者眨眼比較少,表情動的比較少,所以叫面具臉,還有這個病人容易出現(xiàn)流口水,為什么呢?因為他吞咽的動作少,所以有口水就流出來了。如果呢,再有病人說話聲音比較低,所以呢有的時候顯得好像聽不太清楚,再有這個病人的手寫字的時候,這個字越寫越小,我們把它叫做寫字過小癥。如果讓病人走一走,我們會發(fā)現(xiàn)這個病人呢,速度比較慢,兩只平常都有一個伴隨運動,帕金森病患者這個伴隨活動減少到最后可能就沒有,消失了。
最后一個表現(xiàn)呢就是這個姿勢和步態(tài)障礙,我們見到帕金森病患者伴隨運動減少,到最后可能就沒有,消失了,最后一個表現(xiàn)呢就是姿勢和步態(tài)障礙,我們見到帕金森病患者都有個印象,他彎著腰,頸前曲啊,肩、背也是向前曲的,這樣的姿勢比較特殊。再一個這樣的病人平衡差,特別是在中晚期的時候。如果我們可以做個簡單的實驗,比如說我們正常人,一個正常人站在你前面,那我雙手拉著他的肩膀往后拉,那這個正常人可能要傾向于往后退一步也就穩(wěn)了,站穩(wěn)了,如果我們帕金森病患者做這個實驗可不是這樣,他可能往會頭好幾步才能站住,或者是干脆需要別人來攙扶,說明他平衡差。
再一個走路,走路我們正常老人一步步往前走,帕金森癥患者不是這樣,他的步幅很小,小碎步,越走越快越走越快,想停停不住,像一個什么?慌里慌張的,所以我們管它叫慌張步態(tài)。
所以這四個表現(xiàn),靜止性震顫、肌強直、運動減少(減緩)和步態(tài)障礙是帕金森病最主要的臨床表現(xiàn)。我們可以根據(jù)這個臨床表現(xiàn)來判斷,想一想這個病人是不是帕金森病這個問題了。
主持人續(xù)續(xù):那我們都知道,拳王阿里就是一個帕金森病的患者,那現(xiàn)在帕金森的發(fā)病率是不是很高呢現(xiàn)在?
喬立艷: 帕金森病的發(fā)病率呀,這個你說說吧?有多少?
馬羽:帕金森的發(fā)病率是這樣的,現(xiàn)在據(jù)中國統(tǒng)計來說目前有200萬左右,但是由于中國人他這個性格的特點還有發(fā)病率的特點,所以它應該是逐年增長的,應該到2040年的時候有可能達到世界的帕金森病人的一半以上,能夠達到400到500萬,所以帕金森病的病人在中國來說,發(fā)病率還是挺高的。
主持人續(xù)續(xù):還是挺高的。那帕金森這個疾病它的發(fā)病原因是什么呢?
喬立艷: 帕金森病的發(fā)病原因呢,大方向我們就說還不知道,但是我們已經(jīng)發(fā)現(xiàn)有這么些幾個原因,第一個是年齡。
主持人續(xù)續(xù):年紀是主要原因。
喬立艷: 因為他是在老年人中多,年輕人很少,所以我們認為,但是又有個現(xiàn)象,不是所有的老人都有,所以我們認為它是個老年老齡高齡是一個促發(fā)因素,第二個就是遺傳因素,現(xiàn)在我們已經(jīng)發(fā)現(xiàn)幾個基因,因為它突變而出現(xiàn)帕金森病的,所以跟基因有關(guān)系。再一個就是環(huán)境因素。這個最早是始于過去,那么在國外有個吸毒的人,有一個叫化學名字很長,但是簡稱MPTP,他就吸毒,有這個東西,所以這個患者,吸毒的人呢,很快就會出現(xiàn)帕金森這樣的表現(xiàn)。那么后來發(fā)現(xiàn),比如說是殺蟲劑、除草劑也有類似MPTP這樣的東西,所以那它也會誘發(fā)帕金森病。所以環(huán)境也是其中一個可能原因。那么再有一個,就是其它的氧化應激,這個說起來比較深奧。但是總的來說,帕金森病的發(fā)病是在這些原因共同作用之下才促發(fā)的。
主持人續(xù)續(xù):其實是一個綜合因素導致的一個結(jié)果?
喬立艷: 對。我們在每個病人的側(cè)重點都不一樣,有的是這個多一些,有的是那個多一些。
主持人續(xù)續(xù):那這個帕金森病災難性和女性的比例是怎么樣分配的?在我們?nèi)珖牡赜蛏嫌袥]有一些分配的特點?
馬羽:一般來說,現(xiàn)在男性的發(fā)病率要稍微高于女性,但是地域來說,因為帕金森病的發(fā)病是高知識人群比較多。
主持人續(xù)續(xù):高知識人群?
馬羽:對,高知識人群現(xiàn)在來說應該是比勞動人民好像更常見一點。
主持人續(xù)續(xù):那就是城市的發(fā)病率要高于農(nóng)村?
馬羽:對,城市的發(fā)病率高于農(nóng)村。
主持人續(xù)續(xù):那我們也經(jīng)常說帕金森綜合癥,剛才喬老師也一直在提帕金森病,那帕金森綜合癥和帕金森病有什么樣的差異呢?
喬立艷: 我們剛才所講到的實際上全稱應該是原發(fā)性帕金森病,帕金森病我們剛才說它有四個主要表現(xiàn),那么除了我們剛才說的原發(fā)性帕金森病,還有一類病,它有不同原因,它也有我們類似的表現(xiàn),那我們把所有和有剛才這些表現(xiàn)的這一類病呢,統(tǒng)稱為帕金森綜合癥,那么帕金森綜合癥里面還有我們剛才說的原發(fā)并帕金森病,還有比較重要的一類是帕金森疊加綜合癥,那么帕金森疊加綜合癥除了有我們剛才說的那些表現(xiàn)以外,還有自己各自特殊的特點,因為這類病帕金森疊加綜合癥可以包括多系統(tǒng)萎縮、進行性核上性麻痹、皮質(zhì)基底節(jié)變性等等,那么比如說在多系統(tǒng)萎縮,它可能植入神經(jīng),比方說他大小便問題,頭暈,直立性低血壓在早期很突出。再有一個是進行性核上性麻痹,拿出了我們剛才說的這些表現(xiàn),他可能有一個這個頸部向后伸,那么它傾向無向后摔倒,如果我們給這個病人做檢查的時候,可以發(fā)現(xiàn)這個病人向上或者向下,向上或向下垂直注視的時候比較困難,那么這種病也容易出現(xiàn)癡呆。那還有一個就是皮質(zhì)基底節(jié)便性,他在很早期先出現(xiàn)認知不好或者癡呆或者失用這些狀況,那還有一類在帕金森綜合征里邊比較常見的一類就是繼發(fā)性帕金森綜合癥,所謂的繼發(fā)性帕金森綜合癥。
主持人續(xù)續(xù):按季節(jié)性來的是嗎?
喬立艷: 它和季節(jié)沒有關(guān)系。
主持人續(xù)續(xù):繼發(fā)性?
喬立艷: 繼發(fā)性帕金森綜合癥,它是指有一類帕金森表現(xiàn),但是它有明確的原因,比如說感染,比如說他中毒,比如說導柱中,比如說藥物,在這些明確誘因之下,他出現(xiàn)帕金森癥這樣的表現(xiàn)了,我們把它叫繼發(fā)性帕金森綜合癥。這里邊呢,一個是我覺得非常值得要提的,就是這里邊,繼發(fā)性帕金森綜合癥里邊有類似藥物引起來的,藥物還是比例很高,而且有些藥物是我們老百姓日常時不時就會用到的,比方說我說幾個名字,你看利血平聽到過吧?是降血壓比較常見到的,特別是現(xiàn)在在農(nóng)村,應用的范圍比較廣,利血平,還有一些復方制劑比如說甲寧號(音)也含有利血平,那還有一個百姓惡心、嘔吐、消化不好的時候愿意用甲氧氯普胺片,實際商品名叫胃復安。還有一個呢,就是比如說我們現(xiàn)在這類疾病發(fā)病率也越來越高,所以很多人用神經(jīng)安定劑,用這個藥物以后,會出現(xiàn)類似帕金森這些表現(xiàn),所以也是屬于帕金森綜合癥里邊的。
主持人續(xù)續(xù):那您剛才介紹了很多包括繼發(fā)性帕金森和帕金森的一些癥狀和表現(xiàn),那我覺得是不是有一些老年性的疾病和帕金森病很容易混淆?那我們在臨床上是怎么樣來判斷這個帕金森這個疾病的?
喬立艷: 帕金森病在老年人里邊是要考慮,可能是比較容易要想到怎么樣去鑒別和診斷的問題。老年人來了以后,如果他出現(xiàn)震顫、肌肉強直,還有平衡問題,步態(tài)問題,那我們需要首先想到他是不是有帕金森病,但是在做出原發(fā)性帕金森病診斷之前我們需要做一些排除診斷,比如我們剛才說是不是有血管病的因素,有感染了,或者是有藥物,相關(guān)的藥物可以導致這樣,那么我們得區(qū)分一下。
主持人續(xù)續(xù):那現(xiàn)在帕金森病的一個主要的治療方法都有哪些呢?
馬羽:治療方法上現(xiàn)在主要是針對它的運動障礙癥狀主要是藥物治療和手術(shù)治療,比如說帕金森病早期發(fā)現(xiàn)的時候只是有一些運動的障礙,這個時候就可以采取藥物治療,這個藥物治療對它癥狀的控制也是比較理想的,患者日常生活和工作都可以完成,所以說,它也能滿足患者的需要,但是帕金森病像喬主任說的,它是一個慢性的進展性疾病,隨著它的病程的增加,年齡的增大,藥物的療效會逐漸地減退,而且藥物的效果不僅減退而且它的藥物的負作用也會逐漸顯現(xiàn),這個時候,光服用藥物是很難控制患者的癥狀了,這個時候患者可能就要考慮手術(shù)治療了。但是對于手術(shù)治療來說呢,目前臨床大概有兩種方法,就是腦起搏器手術(shù)和叫腦毀損術(shù)。在腦起搏器手術(shù)發(fā)明之前大家都采用腦毀損術(shù)來治療帕金森病,什么叫毀損術(shù)呢?就是進入細胞刀的一種技術(shù),把腦內(nèi)跟帕金森癥狀相關(guān)的結(jié)構(gòu)給它破壞掉,那破壞掉之后帕金森像喬主任說的這種震顫、強直、運動遲緩的相關(guān)的癥狀就會得到緩解,所以它也是盛行了一段時間,因為它有一定的優(yōu)勢,它的優(yōu)勢是什么呢?它是破壞性的,所以它這個效果是顯現(xiàn)得非常快,術(shù)后一兩天患者的癥狀就能緩解得很好了,但是它的缺點就是它這個療效不能夠持久維持,一般術(shù)后有的病人在幾年之后有的甚至在幾個月之后癥狀就會再次發(fā)生了。另外一個,它的不足的地方就是它是一個破壞性的手術(shù),它不可逆,一旦采取這個手術(shù)之后,你想采用別的方法再進一步治療,或者你的癥狀再復發(fā)了,進行再一次手術(shù)這是不可能的了。另外一個就是帕金森病它是一個逐漸發(fā)展的疾病嘛,它最終都可能要,也不是可能,一定要發(fā)展成雙側(cè)的癥狀。
主持人續(xù)續(xù):就是所有的患者都是從藥物治療到手術(shù)治療然后從輕到重的這樣的一個過程,這是必然的是嗎?
馬羽:對,這是必然的。因為帕金森病相當于黑指區(qū)的神經(jīng)元老化了,所以有一些病人剛開始的癥狀很輕,慢慢地在五年或者是十年的時候,都會有一個階段性的癥狀的加重。
主持人續(xù)續(xù):那剛才您說的這個手術(shù)的有一些弊端的問題,那我們現(xiàn)在有沒有一些可以改善的方法?
馬羽:我說的是毀損術(shù)它現(xiàn)在的弊端嘛,現(xiàn)在就是新出現(xiàn)了一個新的療法就叫腦起搏器手術(shù)。
主持人續(xù)續(xù):腦起搏器手術(shù)。
馬羽:在臨床上我們醫(yī)生也叫腦深部電刺激術(shù),它的優(yōu)勢在于它是一個可逆性手術(shù),可以調(diào)節(jié)型手術(shù),還是一個微創(chuàng)的,大概手術(shù)就是通過我們這個神經(jīng)外科的方法在我們的顱骨上鉆了兩個一塊錢硬幣大小的孔。
主持人續(xù)續(xù):哪兒?頭頂?shù)奈恢茫?/p>
馬羽:對,前額部位,通過這個孔呢我們將一個非常細的電極插到他的腦內(nèi),電極非常細,就是1.2毫米,所以對腦袋的功能結(jié)構(gòu)影響也很小,損傷也很小,插到我們需要控制帕金森癥狀的核團上,通過像心臟起搏器一樣,我們叫腦起搏器,發(fā)一個脈沖,來刺激我們的核團,來控制帕金森病的癥狀,所以這個方法呢,現(xiàn)在來說,在神經(jīng)外科帕金森病手術(shù)治療中主要的方法。
主持人續(xù)續(xù):那這個手術(shù)的話,它的負作用有一些什么樣的負作用?然后這個手術(shù)會不會治療費用很貴?
馬羽:是這樣的,任何一個方法都是有好有壞,相對來說它的好處就是可調(diào)節(jié),就是根據(jù)帕金森病的癥狀進行一個調(diào)節(jié),帕金森病癥狀嚴重了,我們就可以調(diào)得更好一點,它輕了,我們調(diào)得刺激強度弱一點,對它的帕金森病癥控制差一點。另外它的不足的地方,主要在于它是有一定的手術(shù)風險的,手術(shù)風險也要比毀損術(shù)低,因為任何一個神經(jīng)外科手術(shù)都會存在腦出血、腦損傷的一個風險,但是因為它是微創(chuàng)的,所以損傷和出血的風險都要比其它常規(guī)的神經(jīng)外科的風險要低得多,還有說它的負作用,它的負作用主要跟它刺激的范圍和核團有關(guān)系,但是這個負作用我們是可以調(diào)整的,我參數(shù)高了引起的負作用我可以參數(shù)設得低一點,就是這樣。
主持人續(xù)續(xù):那現(xiàn)在這個手術(shù)是從什么時候開始引進的在國內(nèi)?我們現(xiàn)在在每個醫(yī)院手術(shù)發(fā)展的情況是怎么樣的呢?
馬羽:它是這樣,它的發(fā)明是1987年。在法國有一個。
主持人續(xù)續(xù):發(fā)明是1987年?
馬羽:由法國Benabid教授他來發(fā)明,制造了這套設備的,引進到我國是1998年在天壇醫(yī)院做的是第一例,現(xiàn)在在全國只有幾個大中心能做這個手術(shù),因為它的要求稍微高一點,包括它的設備和技術(shù)上還沒有達到一個全國普及的范圍。
主持人續(xù)續(xù):國內(nèi)也就是幾個大的中心才可以做這個手術(shù)?
馬羽:對。比如說像北京,北京的中心要多一點,有四五家中心,那在上海呢可能有兩三家,廣州有一兩家,剩下地方上的都是剛剛開始,所以技術(shù)上和各方面都是有待發(fā)展的一個過程。
主持人續(xù)續(xù):而且這個手術(shù)也還是有難度和風險。
馬羽:主要在于它的精辟度。
主持人續(xù)續(xù):那應該如果是要選擇做這個手術(shù)的話還是應該去這種資質(zhì)比較高的醫(yī)院去選擇做?
馬羽:對,資質(zhì)多、經(jīng)驗多的醫(yī)院,對病人的處理和選擇上還是有他需要關(guān)注的地方。
主持人續(xù)續(xù):那這個帕金森患者的話,您剛才說到,比較重度的患者才需要做手術(shù)治療,那是不是一般的患者都是藥物治療就好了?那藥物治療又是怎么樣的一個治療方法呢?用藥原則。
馬羽:我覺得是這樣的,用藥原則是患者在早期環(huán)境,并不是說患者嚴重了才可以選擇這個手術(shù),現(xiàn)在在臨床上患者來選擇這個手術(shù)大概,他的治療目的大概有兩類人群,一個就是說像您說的,疾病又嚴重了,藥物控制得不好了,病程也比較長了,生活自理也是比較困難了,所以這個時候他,他可能會要考慮家屬,尤其是家屬,可能也更愿意接受這個手術(shù),他的主要治療目的就是改善他生活質(zhì)量,我接受這個手術(shù)治療之后,我最起碼能夠自己照顧自己,不需要別人或者家屬的照顧和幫助了。但是也有另外一類的病人,這個病人就是他得病不是很嚴重,年齡也稍微輕一些,但是他對社會的功能和工作的能力的要求比較高,雖然藥物控制得很好,但是能滿足他日常的生活但是不能滿足他的工作和社會環(huán)境或者質(zhì)量的保證,所以他也可以考慮手術(shù)。大概臨床上就是這兩類的病人比較多。
主持人續(xù)續(xù):那會不會有的患者就做過兩次甚至三次這樣的手術(shù)呢?
馬羽:這種手術(shù)是一勞永逸的。
主持人續(xù)續(xù):一勞永逸就可以了?
馬羽:它說的是什么情況呢?電極值到腦內(nèi)只要把點做得很好、手術(shù)很精準的話,它是不需要再次手術(shù)的,只有這個起搏器沒有電了,我來更換起搏器的電池。
主持人續(xù)續(xù):那看來的話,還是很方便的,一次就達到了這個目的。
馬羽:對。
主持人續(xù)續(xù):那從患者的角度來講,一般是生活不能自理了以后才去我們這邊做這個手術(shù)的嗎?
馬羽:一般不是這樣,就是他的病程是進展性的,一般會在中期或者是中晚期,至少是中晚期之前采取這個手術(shù),否則到晚期的時候,對藥物反應的效果不好,手術(shù)效果也不會。
主持人續(xù)續(xù):那您剛才說的中晚期,中期和晚期這一個分類的話,在患者身上有什么樣的癥狀的表現(xiàn)呢?
馬羽:晚期的病人,先說中晚期,至少說他吃完藥以后他還能自由地活動一下,不需要別人的幫忙,到晚期的病人,吃完藥它藥效好的時候他也不能達到,也是臥床或者是不能自理這種狀態(tài),這種狀態(tài)下采取手術(shù),手術(shù)效果也很差。
主持人續(xù)續(xù):那就是一般中期的患者實際上就是建議手術(shù)了,是這樣子的嗎?
馬羽:嗯。現(xiàn)在國外,按照國外的現(xiàn)在標準來說你只要帕金森病診斷明確了,三年和五年之后就可以選擇這個手術(shù)了。但是由于它的價格相對來說還是稍微貴一點,在國內(nèi)的病人選擇一般都是中期左右。
主持人續(xù)續(xù):那早期帕金森患者我們在用藥方面是怎么樣的用藥原則呢?喬老師幫我們解答一下這個問題。
喬立艷: 藥物在早期,在帕金森病患者應用中確實是應該深思,用心去考慮,到底怎么樣開展藥物治療,一般我們有個大致的原則,那就是藥能用最小的劑量達到最滿意的療效,當然,到底是小到多少,要根據(jù)患者的病情,病程,他的職業(yè),到本人的期望值,和這個有關(guān)系。
主持人續(xù)續(xù):每個人都不是統(tǒng)一的用藥,都是個人定制的。
喬立艷: 要個體化,但是呢我們也有一個藥物早期應用的指南。因為現(xiàn)在呢,帕金森病藥主要有這么幾類藥:
第一類,抗膽堿能藥物,比如說它的名字叫苯海索,或者是安坦。第二類是金剛烷胺,第三類是單胺氧化酶B抑制劑。比如說老百姓比較熟知的有司來吉蘭、雷沙吉蘭等。再有一類就是多巴胺能受體激動劑。比如說現(xiàn)在比較推崇非脈角類多巴胺能受體激動劑,比如說普拉克索。再有一個就是復方的多巴胺抑制劑,還有就是CAMT抑制劑。所以它種類也就這些,但是怎么樣去科學地用這些藥呢?所以第一個,早期的時候,我們盡可能用一些保護性治療,因為我們知道,我們現(xiàn)在沒有一個已知的辦法能夠阻止這個帕金森病再繼續(xù)進展下去,阻止這個帕金森病患者腦中的神經(jīng)元細胞的死亡,但是我們有一些藥物或者有一些證據(jù)顯示這些藥物,顯示它對神經(jīng)元有一些保護作用,避免去死亡。所以這類藥物,比如說剛才我們提到單胺氧化酶B抑制劑,司來吉蘭或者雷沙吉蘭有這方面的作用。所以可能話病人盡可能用這類藥物在早期。第二類就是控制病人的癥狀。在早期的話,我們一般是把這個病人分成兩類,第一類呢,比較年輕的,比如我們按照年齡65歲來算,65歲以前的或者是他沒有這個智能下降,沒有認知下降的,這一類病人,再一個分為有認知功能下降,有癡呆的人,或者是年齡比較大的,也就是說大于65歲的人,對于第一種人,說年齡小于65歲、也沒有認知功能下降的人呢,我們有一個這樣的用藥的順序,選擇藥物的順序,第一個呢是多巴胺受體激動劑,然后呢是單胺氧化酶B抑制劑,或者金剛烷胺或者安坦,最后再選擇復方的多巴胺抑制劑。如果對第二種人,大于65歲的,或者是伴有認知能力減退的人,那我們首選是復方的多巴胺抑制劑。但是如果這個病情進展在早期的時候,我們可以這樣去考慮用藥,但是如果隨著病情進展,那如果說我們一開始用多巴胺受體激動劑、單胺氧化酶抑制劑、金剛烷胺或者安坦,用藥以后,對癥狀控制不是太理想,那這個時候我們可以考慮慢慢堤壩復方多巴胺抑制劑加昂。那如果是這種一開始這個病人就已經(jīng)用上這個復方多巴胺抑制劑了,后期我們可以根據(jù)患者的情況,把這個多巴胺抑制劑、單胺氧化酶抑制劑等等這些藥根據(jù)病人情況慢慢加上。所以早期用藥一定要注意,是有個用藥選擇,不是我想用哪個藥就用哪個藥,我吃哪個藥舒服就用哪個藥。我吃這個藥物沒有負作用就用哪個藥,它有一個我們現(xiàn)在有一個選藥的程序。
主持人續(xù)續(xù):那我很想知道,在我們玉泉醫(yī)院一個帕金森患者我們的神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)外科是怎么樣來配合治療他的疾病的?
內(nèi)科和外科是怎么樣來大家來配合治療的?
馬羽:是這樣,我們有一個帕金森病中心,它主要是由神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科,我們還有一個精神科,還有一個康復科共同來負責。
主持人續(xù)續(xù):還有精神科和康復科,四個科。
馬羽:對,我們是共同,由四個科里共同來合作的,病人來之后,先由我們帕金森中心來先評估一下他到底處于哪個階段,如果是早期癥狀很輕微,我們就有可能建議他到神經(jīng)內(nèi)科先把藥調(diào)整一下使藥更合理,因為帕金森的用藥如果進行合理的安排的話系統(tǒng)化治療,它的用藥時間會很長,有可能推到我們手術(shù)的時間會往后推幾年,所以要用是很關(guān)鍵的,但是如果病人來了以后,他的用藥已經(jīng)用得基本不能控制他的癥狀了,生活自理能力也比較差的時候,或者說他要求比較高,說我想工作,我想保持我的社會功能,這個時候我們可以建議他進行手術(shù)前的評估。但是呢,有一些病人,帕金森病病人,因為他一旦得了病以后他的行動的功能障礙,他就會影響他的一些生活或者社會的功能,所以他有的時候會伴有一些焦慮和抑郁的狀態(tài),有的時候可能是一種疾病,有焦慮癥和抑郁癥,這個時候我們就會建議他精神心理科來進行干預,來對他進行一個輔導來治療。等到比如說沒有手術(shù)或者手術(shù)后的病人,他總是存在運動障礙嘛,其實他也需要一些康復科進行一個指導,來幫助他恢復他的運動功能,或者是維持他現(xiàn)有的一些運動能力,所以它是一個綜合題,綜合治療的一個概念。
主持人續(xù)續(xù):原來不只是神經(jīng)內(nèi)科跟神經(jīng)外科參與的事情。
馬羽:對。
主持人續(xù)續(xù):其實是有四個科室來綜合來治療的?
馬羽:嗯。
主持人續(xù)續(xù):那在帕金森這個疾病的認知方面,這些患者都會經(jīng)常存在哪些誤區(qū)呢?
馬羽:有一些帕金森病人因為大多數(shù)是老年人,老年人的話他有的時候記憶力差,他認為是他年齡的問題,實際上有的時候。
主持人續(xù)續(xù):以為是他老了,自然而然的一個結(jié)果。
馬羽:嗯,有的人也把他歸為帕金森病本身的,但是實際上,喬主任可能對這方面更了解,帕金森病合并的這種認知問題的話,我們一般會讓喬主任他們給我們進行一個評估,主要是在哪些方面出現(xiàn)問題,喬主任主任會給我們一個指導。
主持人續(xù)續(xù):來確診他到底是病還是自然老化的一個結(jié)果,是這個意思嗎?
喬立艷: 對,在帕金森病患者確實是有這個認知下降的問題,但是他也分幾種情況,一般的是跟帕金森病這個病相符合的認知它有自己的特點,比如說它主要表現(xiàn)在執(zhí)行功能差,語言速度慢,識空間等問題上出問題。和另外一個大家比較熟知的阿爾茨海默病是不一樣的,那個病是以記憶力為主的,所以這兩個不一樣。另外一個呢,是帕金森病合并認知功能下降非常常見,但是如果是帕金森病和認知障礙前后相差到5年以上,那我們還是考慮帕金森病合并的癡呆,那反過來如果癡呆或者認知功能下降和帕金森病的這些表現(xiàn)離得很近,前后離得很近,不到5年兩個都出現(xiàn)了,那我們可能他考慮的不是帕金森病合并癡呆的問題,而是另外一個問題,是叫路易癡呆的問題。
主持人續(xù)續(xù):要綜合來判斷這個事情。
馬羽:對,有一些病人帶有焦慮和抑郁情緒的時候,也會影響他的認知。我們這個手術(shù)病人出術(shù)前評估的時候多數(shù)還叫記憶力障礙,喬主任那兒就建議我們說他主要還是在情緒的焦慮抑郁上的影響更大,所以如果存在這方面的病人,就要針對這方面進行干預和治療。
主持人續(xù)續(xù):那就說我們手術(shù)治療的話,實際上是只針對帕金森疾病嗎?還是說這些疾病都能一起來做干預呢?
馬羽:手術(shù)治療主要是對運動癥狀進行改善。
主持人續(xù)續(xù):運動癥狀?
馬羽:對,就是他那種震顫、強直、運動緩慢、轉(zhuǎn)身、翻身困難,這些情況是我們手術(shù)要解決的問題。但是關(guān)于他的非運動癥狀,包括認知、精神、還有一些比如說植物神經(jīng)、便秘、口干或者是頭暈啦這種情況就由內(nèi)科學來源治療才行。
主持人續(xù)續(xù):又轉(zhuǎn)到神經(jīng)內(nèi)科這邊來?
馬羽:是密不可分的,不能單獨分出來神經(jīng)外科或者神經(jīng)內(nèi)科,現(xiàn)在帕金森病就是現(xiàn)在大家推崇的也是以病治療而不是以科治療。
主持人續(xù)續(xù):那在用藥方面有沒有一些誤區(qū)呢?
喬立艷: 用藥的話,我想有人也經(jīng)常這樣問,有人擔心用藥出問題,就問是不是用藥越少越好,像我們剛才講的,藥物它在不同階段有不同藥選擇,在早期的時候我們往往初發(fā)的病人我們還是喜歡用一些首選不是復方多巴制劑的,盡可能延緩用復方多巴制劑的時間。所以早期的時候不應該以用藥多少來看待你用藥是否合理,而是根據(jù)你的用藥機制和選擇時期來決定這些治療是不是對你合理。再有一個就是我們都知道,帕金森病用藥物治療的時候在晚期都會出現(xiàn)一個大麻煩,就是這個療效減退,癥狀波動或者是“異動癥”,所謂癥狀波動是怎么回事呢?病人用同樣的藥在早期效果比較好,持續(xù)的時間比較長,但到晚期呢,就是持續(xù)時間比較短,另外病人可能還出現(xiàn)這個開關(guān)現(xiàn)象,突然身體就不能動了,突然身體又可以自由地用,又活動了,開關(guān)現(xiàn)象。還有一個,就是“異動癥”,所謂“異動癥”是指,頭、面部或者頸部或者軀干或者軀體不自由地舞蹈運動。那么這些問題都和酶多巴復方多巴制劑有關(guān)系,特別是“異動癥”。所以有的人,也確實是,復方左旋多巴制劑應用的時間長短和病人一開始的病情輕重最后都決定它到底多早出現(xiàn)“異動癥”,出現(xiàn)“異動癥”很麻煩。所以有些人知道這個消息以后呢,我就干脆就不用酶多巴,不用多巴胺制劑行不行?其實這個也是不對的,你只要按照醫(yī)生的醫(yī)囑下,科學地用藥,而不應該一味地否定這個左旋多巴,為了避免將來出現(xiàn)的負作用,我就干脆就不用這個藥,這個也是不可取的。
主持人續(xù)續(xù):那這個帕金森患者用藥是不是經(jīng)常要調(diào)整的?
喬立艷: 他的用藥是要調(diào)整的。就像我們第一個我們剛才說的,能用小劑量就不用大劑量,所以在這個過程中,那我們至少需要一定的觀察時間,可能你需要去不同的醫(yī)院隨診,讓醫(yī)生幫助你決定是否該加另外的藥或者可以減少一種用藥了。這個是,再一個是在晚期的時候,那我們更是要根據(jù)病情的變化調(diào)整用藥了。
主持人續(xù)續(xù):那關(guān)于中晚期患者的手術(shù)治療,那是不是做完手術(shù)以后,他的運動癥狀就是利馬就能緩解了?還有就是說做完手術(shù)以后還用不用再吃藥了呢?
馬羽:對,這個也是患者經(jīng)常問的,手術(shù)之后,它真正能夠起效的時候,是我們把起搏器打開的時候,并不是說我把電極整個手術(shù)完成了,我把電極植進去以后,手術(shù)第二天就能起效,它是根據(jù)它開機的時間,就是打開起搏器的時間,現(xiàn)在臨床的患者經(jīng)常出現(xiàn)這種情況,就是他在手術(shù)之前對這個手術(shù)的了解不足,他認為這個叫腦起搏器手術(shù),他認為這個手術(shù),整個手術(shù)操作了,這個治療方法就結(jié)束了,實際上,手術(shù)操作呢,只是這個療法的一個開始,就像草船借箭一樣,完備具備,只欠東風,手術(shù)不是東風,手術(shù)是萬事俱備的條件之一,真正的開始治療是術(shù)后打開刺激器,甚至對刺激器進行調(diào)整,同時對它的藥物進行減少和心理、身體堅決康復干預的時候,才是我們手術(shù)治療開始。所以說,這是患者手術(shù)之前就問,哎,這個手術(shù)做得好不好?手術(shù)風險高不高?手術(shù)效果怎么樣?大家可能只是了解手術(shù)的過程,不了解手術(shù)整個治療的過程。
主持人續(xù)續(xù):所以其實手術(shù)后的這個康復也非常地重要?
馬羽:對,術(shù)后我們要程控調(diào)節(jié)。
主持人續(xù)續(xù):那這個康復方面有沒有什么要注意的呢?
馬羽:康復,就是患者有注意的,像患者自己要注意的話,他要有一個準備的過程,比如說我們打開刺激器之后,與他身體的適應性還是有一個磨合期的,刺激的作用呢,到底適不適合它,高了低了還是引起相關(guān)的負作用,是有一個時間觀察期的。根據(jù)他的實際情況,同時我們要進行他的藥物的相應的增加和減少,這是需要一定時間的。有的患者說我們手術(shù)之后就好了實際上他真正能好起來是術(shù)后三到六個月。
主持人續(xù)續(xù):那這個手術(shù)治療以后他能一直維持良好的癥狀了嗎?
馬羽:只要說經(jīng)過術(shù)后一定的調(diào)整期之后,他的癥狀控制穩(wěn)定了,他這個癥狀就會維持很長時間,我手里的病人有術(shù)后11年的,做完手術(shù)以后11年的,有9年的,包括80幾歲的70幾歲的老先生,都是可以的,患者都是控制得很不錯。術(shù)后的一兩年的狀態(tài)是區(qū)別不大的。
主持人續(xù)續(xù):那我覺得這個手術(shù)真的是給帕金森患者帶來了很多希望和福音這樣的。
那剛才聽兩位專家業(yè)介紹了,實際上帕金森真的是一個非常復雜的疾病和治療的一個過程,那在我們醫(yī)院的話是怎么樣對帕金森患者做這種綜合的治療管理,還有康復方面,這塊能給大家介紹一下嗎?
馬羽:是這樣,我們現(xiàn)在帕金森中心就像剛才說的,早期的病人、癥狀輕的病人主要是由神經(jīng)內(nèi)科干預,同時我們會在他的心理和認知方面進行評估,如果存在這個問題,我們也會進行一個適當?shù)脑缙诨蛘呤沁m量的干預,如果這個病人適合手術(shù)的時候,我們會建議他進行手術(shù)的治療,術(shù)前我們會經(jīng)歷比較嚴格的評估,包括他的認知、心理、運動、生活能力,這些方面進行評估之后,如果他適合手術(shù),我們就會建議病人去進行一個手術(shù)的選擇,但是并不是說這些情況都允許了他就一定能手術(shù),因為還存在一個手術(shù)的相關(guān)風險問題,有些病人的身體不一定能夠耐受手術(shù),比如說我曾經(jīng)遇到一個老先生,他年齡不大,62、63歲,其實還可以,但是帕金森病時間比較長,27年,這位老先生我們的術(shù)前評估的時候,不管是癥狀上還是他的年齡還有病程上都是比較適合手術(shù)的,但是存在一個問題,由于常年得病,他的運動功能特別,運動得少,所以身體的機能下降得比較快,尤其他的呼吸功能存在一個早期的呼吸衰竭,這種狀況是不能耐受這個手術(shù)的過程和麻醉的,所以他也沒法選擇這個手術(shù),這是另外一個。之后呢,如果他經(jīng)過手術(shù)了,能夠耐受手術(shù)的過程,但是術(shù)后的這種康復的受益對他來說也沒有特別好的改善率,所以這種病人我們就建議他盡量在內(nèi)科康復和心理方面進行一個調(diào)節(jié),進行一個治療。
主持人續(xù)續(xù):也就是說不是所有的患者都能做手術(shù)的?
馬羽:對,他要經(jīng)過一個比較嚴格的評估的。
主持人續(xù)續(xù):那由于時間關(guān)系,我們本期訪談就快要結(jié)束了,最后兩位老師再給我們一些帕金森患者一些健康的建議。再總結(jié)一下。
喬老師,您先來。
喬立艷: 我想帕金森病患者的心態(tài)還是要端正一下,一個合理的心態(tài),一個輕松的心態(tài),要接受這個帕金森病。然后呢,去尋求正確的合理的用藥方案。然后呢要相信醫(yī)生,要堅持醫(yī)囑,就這些。
主持人續(xù)續(xù):好,馬老師。
馬羽:我的建議就是帕金森病現(xiàn)在不只是一個科的病了,它應該是一個綜合性的系統(tǒng)管理的一個疾病,這樣的話才能使患者得到治療的收益,不僅要提高他的生存質(zhì)量,還要提高他的生活質(zhì)量和社會功能。
主持人續(xù)續(xù):那好,兩位老師也講了非常多的帕金森方面的知識,再次感謝兩位老師作客我們本期《名醫(yī)堂》。那我們本期節(jié)目就到此結(jié)束了,下期再見!
轉(zhuǎn)自 騰訊健康《名醫(yī)堂》 2015年4月