清華大學(xué)玉泉醫(yī)院神經(jīng)調(diào)控中心協(xié)助您了解特發(fā)性震顫疾病的規(guī)范治療

　　1 治療原則

　　特發(fā)性震顫(ET)的治療分為藥物(口服藥物及A型肉毒毒素)和手術(shù)治療。其治療原則為：

　　· 輕度震顫無需治療;

　　· 輕到中度患者由于工作或社交需要，可選擇事前半小時(shí)服藥以間歇性減輕癥狀;

　　· 影響ET日常生活和工作的中到重度震顫，需要藥物治療;

　　· 藥物難治性重癥患者可考慮手術(shù)治療;

　　2 藥物治療

　　2.1普萘洛爾

　　藥物需知 非選擇性腎上腺素B受體阻滯劑，能有效減小50%的肢體震顫幅度(頻率并不降低)，但對(duì)軸性震顫(如頭部、聲音等)的療效欠佳。

　　副作用 大多數(shù)副作用是相應(yīng)的腎上腺素B受體阻滯作用，常見的有脈率降低和血壓下降，但60次/min以上的心率基本都能耐受，用藥期間應(yīng)密切觀察心率和血壓變化，如心率<60次/min可考慮減量，<55次/min則停藥;其他少見副反應(yīng)包括疲乏、惡心、腹瀉、皮疹、陽痿和抑郁等。(4)不穩(wěn)定性心功能不全、高度房室傳導(dǎo)阻滯、哮喘、胰島素依賴型糖尿病等相對(duì)禁忌。

　　2.2撲米酮(又名：撲癇酮)

　　藥物需知 是常用的抗癲癇藥物，對(duì)于手部震顫療效顯著，可減小50%的震顫幅度。

　　副作用 在用藥早期，急性副作用(包括眩暈、惡心、嘔吐、行走不穩(wěn)、嗜睡、急性毒性反應(yīng)等)的發(fā)生率相對(duì)較高，大部分不良反應(yīng)幾天后會(huì)逐漸減弱或達(dá)到耐受。

　　2.3阿羅洛爾(又名：阿爾馬爾)

　　藥物需知 具有a及B.受體阻斷作用(其作用比大致為1：8)?？蓽p少姿勢性震顫和動(dòng)作性震顫的幅度，療效與普萘洛爾相似。與普萘洛爾相比，阿羅洛爾的B?受體阻滯活性是其4～5倍，且不易通過血腦屏障，不會(huì)像普萘洛爾那樣產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用。因此對(duì)于無法耐受普萘洛爾的患者可考慮給予該藥治療。

　　副作用 心動(dòng)過緩、眩暈、低血壓等。用藥期間應(yīng)密切觀察心率和血壓變化，如60次/min以下或有明顯低血壓應(yīng)減量或停藥。

　　2.4 加巴噴丁

　　藥物需知 1一氨基丁酸的衍生物，屬于新型的抗癲癰及抗神經(jīng)痛藥物。單藥治療可緩解癥狀，療效可能與普萘洛爾似，作為其他藥物的添加治療并不能進(jìn)一步改善癥狀。

　　副作用 不良反應(yīng)：困倦、惡心、頭暈、行走不穩(wěn)等。

　　2.5 托吡酯

　　藥物需知 新型抗癲癇藥物，具有阻滯鈉通道、增強(qiáng)1-氨基丁酸活性的作用。療效略遜于前4種藥物，但在一定程度上能改善各類震顫。

　　副作用 食欲減退、體重減輕、惡心、感覺異常、認(rèn)知功能損害(尤其是語言智商)等。

　　2.6 阿普唑侖

　　藥物需知 短效的苯二氮革類制劑。減少25%一34%的震顫幅度，可用于不能耐受普萘洛爾、阿羅洛爾和撲米酮的老年患者。

　　副作用 過度鎮(zhèn)靜、疲勞、反應(yīng)遲鈍等，長期使用可出現(xiàn)藥物依賴性。

　　2.7 阿替洛爾

　　藥物需知 選擇性Bl受體阻滯劑。該類選擇性B1受體阻滯劑的療效遜于非選擇性受體阻滯劑。

　　副作用 頭暈、惡心、咳嗽、口干、困倦等。

　　2.8 索他洛爾

　　藥物需知 非選擇性B受體阻滯劑。在腎上腺素能B受體阻滯劑中其療效僅次于普萘洛爾和阿羅洛爾。

　　副作用

　　2.9 氯硝西泮

　　藥物需知 苯二氮革類制劑。能有效減小動(dòng)作性震顫幅度。

　　副作用 頭暈、行走不穩(wěn)、過度鎮(zhèn)靜等，長期使用可出現(xiàn)藥物依賴性。

　　美國神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)在ET的治療指南中提出，普萘洛爾和撲米酮是ET藥物治療的基本和一線用藥。二者對(duì)肢體震顫的效果較好、療效相當(dāng)，且在大部分患者中療效可維持約1年以上。普萘洛爾與撲米酮也可同時(shí)使用，對(duì)肢體震顫的療效好于單藥治療。而普萘洛爾對(duì)頭部震顫可能也有一定程度的改善作用。

　　3 外科治療

　　3.1 DBS與特發(fā)性震顫

　　特發(fā)性震顫(ET)手術(shù)治療方法主要包括立體定向丘腦毀損術(shù)和腦深部核團(tuán)刺激術(shù)(DBS)，兩者都能較好地改善震顫。雙側(cè)丘腦損毀術(shù)出現(xiàn)構(gòu)音障礙和認(rèn)知功能障礙概率較高，同時(shí)會(huì)增加術(shù)中及術(shù)后的風(fēng)險(xiǎn)，因此不建議用于臨床治療。而DBS具有低創(chuàng)傷性、可逆性、可調(diào)控性的特點(diǎn)，是藥物難治性重癥ET患者的首選手術(shù)治療方法;其副反應(yīng)包括感覺異常、局部疼痛、構(gòu)音障礙、平衡失調(diào)等，部分通過改變刺激參數(shù)可以使之得到糾正。DBS的手術(shù)原理是由植入腦內(nèi)的電極向腦深部特定核團(tuán)持續(xù)發(fā)放微電流來抑制神經(jīng)元的異常電活動(dòng)從而改善癥狀的一種外科手術(shù)方法。

　　3.2靶點(diǎn)核團(tuán)的選擇

　　近年來丘腦Vim核(ventrointermediate nucleus of thalamus)的DBS術(shù)較多地應(yīng)用于臨床治療ET。

　　背側(cè)丘腦的腹中間核和腹前核作為大腦皮質(zhì)與小腦、紋狀體、黑質(zhì)之間相互聯(lián)系的樞紐，實(shí)現(xiàn)對(duì)軀體運(yùn)動(dòng)的調(diào)節(jié)。在背側(cè)丘腦灰質(zhì)的內(nèi)部有一自外上斜向內(nèi)下的“Y”形纖維板——內(nèi)髓板將背側(cè)丘腦分為3個(gè)核群：在內(nèi)髓板的前方，兩分叉部之間的區(qū)域?yàn)榍昂巳?在內(nèi)髓板內(nèi)側(cè)者為內(nèi)側(cè)核群;在內(nèi)髓板外側(cè)者為外側(cè)核群。

　　VIM核團(tuán)屬于外側(cè)核群，VIM高頻電刺激術(shù)治療效果優(yōu)于毀損術(shù)。用長期高頻刺激的電極種植于丘腦腹中間核，白天打開刺激器，晚間關(guān)閉，療效顯著，而副作用輕微。手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)約32%患者有輕微不適，如訥吃(發(fā)音困難)、腿部肌張力障礙或平衡障礙，但都能忍受，而且關(guān)閉刺激器后所有的不適都會(huì)消失。雙側(cè)種植電極同樣沒有發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，這特別適用于臨床表現(xiàn)為雙側(cè)肢體震顫的病人。

　　3.3 DBS手術(shù)步驟

　　1)頭架的安裝

　　2)用于靶點(diǎn)定位的術(shù)前腦核磁共振(MRI)

　　3)在局麻下切開頭皮后鉆骨孔

　　4)使用微電極進(jìn)行單細(xì)胞水平的電生理定位

　　5)電極的置入

　　6)術(shù)中測試電刺激效果

　　7)術(shù)中腦核磁共振再次確認(rèn)靶點(diǎn)

　　8)可植入脈沖發(fā)生器(電池)置入胸壁

　　9)胸壁下電極連接線的連接，制作到頭皮下腦深部電極的頸部皮下隧道

　　10)10天后拆線，3～6個(gè)月內(nèi)程控調(diào)整。

　　3.4 DBS手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

　　DBS技術(shù)比以往的手術(shù)方法有其突出的優(yōu)點(diǎn)。

　　首先,DBS是可逆的和可調(diào)節(jié)的。手術(shù)不毀損神經(jīng)核團(tuán),只是使其暫時(shí)處于電麻痹狀態(tài),改善神經(jīng)功能,神經(jīng)核團(tuán)麻痹的程度、范圍可通過設(shè)定腦深部電極的電流、電壓、頻率及電極位置等多個(gè)因素來調(diào)節(jié)。在術(shù)后漫長日子里,還可隨病情變化而不斷調(diào)節(jié),可以長期控制不斷發(fā)展變化的ET癥狀。

　　其次,DBS是可體驗(yàn)的，手術(shù)植入電極后,可通過臨時(shí)刺激的方法,讓病人切身適應(yīng)、體驗(yàn)和觀察,再?zèng)Q定最終和最佳的電極植入位點(diǎn)。

　　再次,DBS是可發(fā)展的。手術(shù)保留正常腦組織的神經(jīng)功能,為以后可能出現(xiàn)的新方法創(chuàng)造條件,也就保留了患者獲得新生的權(quán)利和希望。

　　最后,DBS是雙側(cè)的。對(duì)雙側(cè)特發(fā)性震顫(ET)患者的癥狀都可達(dá)到有效控制的目的,而毀損雙側(cè)蒼白球或丘腦,容易出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。加之DBS很少出現(xiàn)副作用,這是病人樂于接受的重要原因,從而也成為主要用于藥物難治性肢體震顫的治療。

　　4 肉毒素注射治療

　　相比口服藥，A型肉毒毒素在治療頭部、聲音震顫方面更具優(yōu)勢，且同樣可用于肢體震顫的治療。單劑量40—400 IU可改善頭部震顫;選擇尺、橈側(cè)腕伸屈肌多點(diǎn)注射50一100 IU藥物可減小上肢的震顫幅度，手指無力、肢體僵硬感是最常見的副作用;O.6 IU的軟腭注射可治療聲音震顫，但可能出現(xiàn)聲音嘶啞和吞咽困難等副作用。A型肉毒毒素治療難治性震顫屬對(duì)癥治療措施，通常1次注射療效持續(xù)3～6個(gè)月，需重復(fù)注射以維持療效。