1. 藥物治療

　　帕金森病患者在進(jìn)行帕金森治療時(shí)，選用藥物治療是目前專家們公認(rèn)的早期治療方法。對(duì)于藥物治療帕金森，患者在使用時(shí)一定要注意以下幾點(diǎn)原則：

　　1)要長(zhǎng)期服藥，這樣才能相對(duì)的控制好癥狀，帕金森病的藥物治療是終身性對(duì)癥性治療;

　　2) 最小劑量、最滿意效果：這一點(diǎn)也就是要求帕金森患者遵從所謂的“劑量滴定”原則，以最小劑量達(dá)到最滿意效果;同時(shí)強(qiáng)調(diào)“細(xì)水長(zhǎng)流，不求全效”;

3) 權(quán)衡利弊、聯(lián)合用藥。不同的帕金森患者對(duì)藥物的選擇與使用都是不一樣的。選用帕金森治療藥物的總體目標(biāo)是延緩病情的進(jìn)展，控制疾病的癥狀，從而維持或改善患者的生活質(zhì)量。具體目標(biāo)是盡可能延長(zhǎng)癥狀控制的年限，盡量減少藥物的不良反應(yīng)和并發(fā)癥。 

　　藥物治療的目的是在盡量減少藥物副作用的情況下控制癥狀。下列是一些治療帕金森病的主要藥物，但是不包括非運(yùn)動(dòng)性癥狀(例如：失眠、便秘等)的治療藥物。值得注意的是只有規(guī)律服用藥物加上康復(fù)鍛煉、合理的膳食營(yíng)養(yǎng)和充足的睡眠，藥物才能發(fā)揮最大作用。

1.1多巴胺替代療法

?方案：息寧（左旋多巴+卡比多巴）、信尼麥（左旋多巴+卡比多巴控釋片）、卡比多巴(甲基多巴肼-左旋多巴口服速溶片)、恩卡他朋 

?藥理作用 左旋多巴是抗帕金森病使用最廣的藥物，同時(shí)也是抗帕金森藥物的金標(biāo)準(zhǔn)。腦內(nèi)一些特定的神經(jīng)細(xì)胞會(huì)將左旋多巴轉(zhuǎn)化為多巴胺，用于替代帕金森病人腦內(nèi)丟失的多巴胺。左旋多巴可以聯(lián)合卡比多巴使用，可以預(yù)防眩暈，還可以幫助左旋多巴透過(guò)血腦屏障。

?藥物需知 左旋多巴-卡比多巴復(fù)方制劑是目前抗帕金森病最有效的藥物?？ū榷喟湍苡行?yīng)對(duì)左旋多巴藥效下降的波動(dòng)現(xiàn)象。帕金森病人比較關(guān)心他們吃藥前的準(zhǔn)備，藥片的大小，顏色，劑量和廠家。因?yàn)樗幬锏亩靖弊饔?，每個(gè)患者對(duì)藥物都有抗拒。但是目前的研究還沒(méi)有發(fā)現(xiàn)其毒副作用的直接證據(jù)。絕大部分醫(yī)生提出建議，延遲治療可能會(huì)降低生活質(zhì)量和加大患者摔倒的風(fēng)險(xiǎn)。

?副作用 藥物早期副作用有低血壓，頭暈惡心和口唇干燥。對(duì)于大劑量服用和長(zhǎng)病程的帕金森患者還易造成異動(dòng)等。晚期的帕金森病人會(huì)出現(xiàn)幻覺(jué)，但是沒(méi)有多巴胺激動(dòng)劑引起的幻覺(jué)普遍。恩卡他朋的副作用有腹瀉、腹痛和體液顏色（尿液，唾液和汗液）改變。除非有專業(yè)醫(yī)師的指示，帕金森病人是不能隨意停止服藥的。

1.2多巴胺受體激動(dòng)劑

?方案： 阿撲嗎啡、普拉克索、普拉克索控釋片、羅匹尼羅、、吡貝地爾、羅替高汀。  

?藥理作用 多巴胺激動(dòng)劑是一種激活大腦的多巴胺受體藥物。

?藥物需知 一般情況下，此類藥物不能像左旋多巴一樣減輕帕金森癥狀。在疾病早期多巴胺激動(dòng)劑與左旋多巴均小劑量聯(lián)合服用。受體激動(dòng)劑從小劑量開(kāi)始，然后逐漸增加劑量，以防止副作用的出現(xiàn)。阿撲嗎啡是一種可注射性多巴胺激動(dòng)劑，它作用迅速，大約在30分鐘左右，被用于帕金森病患者的初始治療方案里。阿撲嗎啡一般針對(duì)突然療效減退的病人。羅替高汀對(duì)于尋求長(zhǎng)期藥效的患者有幫助，同樣適用于術(shù)后及吞咽困難的病人。

?副作用 最常見(jiàn)的副作用是由于低血壓引起的頭暈惡心，更嚴(yán)重的有幻覺(jué)和嗜睡。還有部分患者會(huì)有沖動(dòng)控制障礙（購(gòu)物沖動(dòng)，賭博沖動(dòng)，性欲沖動(dòng)，暴飲暴食等）。多巴胺激動(dòng)劑還可引起運(yùn)動(dòng)障礙，這跟左旋多巴-卡比多巴復(fù)方制劑引起的運(yùn)動(dòng)障礙有所不同。服用多巴胺激動(dòng)劑出現(xiàn)嚴(yán)重的惡心嘔吐的患者，可以同時(shí)服用鎮(zhèn)吐的藥物。多巴胺激動(dòng)劑突然停藥后會(huì)出現(xiàn)戒斷綜合征，所以建議應(yīng)該逐漸減量。

1.3  兒茶酚氧位甲基轉(zhuǎn)移酶（COMT）抑制劑

?方案： 恩卡他朋（珂丹）、托卡朋 、奧匹卡朋、與復(fù)方左旋多巴組合的恩他卡朋雙多巴片（為恩他卡朋/左旋多巴/卡比多巴復(fù)合制劑）

?藥理作用 兒茶酚氧位甲基轉(zhuǎn)移酶（COMT）抑制劑是新的帕金森藥物。這類藥物對(duì)帕金森癥狀無(wú)直接作用，但是它能延長(zhǎng)左旋多巴的代謝。

?藥物需知 兒茶酚氧位甲基轉(zhuǎn)移酶（COMT）抑制劑主要被用于藥效減退（左旋多巴藥效縮短）.

?副作用 副作用有腹痛，背痛，便秘、惡心、腹瀉和低血壓。服用托卡朋的患者必須定期復(fù)查肝功及血壓。此外，兒茶酚氧位甲基轉(zhuǎn)移酶（COMT）抑制劑除了增強(qiáng)左旋多巴的正面作用外，還會(huì)增強(qiáng)左旋多巴幻覺(jué)和運(yùn)動(dòng)障礙的副作用。

1.4  單胺氧化酶（MAO-B）抑制劑

     ?方案： 雷沙吉蘭、司來(lái)吉蘭 、沙芬酰胺、唑尼沙胺

 ?藥理作用 單胺氧化酶（MAO-B）抑制劑主要針對(duì)腦內(nèi)破壞左旋多巴的一種酶。

 ?藥物需知 這類藥物在改善帕金森病癥狀的藥效是最溫和的。它能延遲早期帕金森病對(duì)左旋多巴的需要，提高帕金森病后期對(duì)左旋多巴的療效。雷沙吉蘭和司來(lái)吉蘭都有神經(jīng)保護(hù)作用。不論哪種都可能延緩帕金森病的進(jìn)展。

 ?副作用 躁動(dòng)，頭暈惡心，頭痛，鼻炎，背痛，口腔炎，消化不良，體位性低血壓。司來(lái)吉蘭常見(jiàn)的有失眠，所以服用它不應(yīng)晚于下午一點(diǎn)。

1.5  抗膽堿能藥物

?方案 苯海索、甲磺酸芐托品 

?藥理作用 抗膽堿能藥物不直接作用于多巴胺能系統(tǒng)，主要起降低乙酰膽堿（一種控制運(yùn)動(dòng)和記憶的神經(jīng)遞質(zhì)）的功能。 

?藥物需知 抗膽堿能藥物是最早應(yīng)用于帕金森病的藥物，因?yàn)樗衅渌膶?shí)用性藥效，所以沒(méi)有被廣泛應(yīng)用于帕金森病。此類藥物被用于早期首發(fā)癥狀為震顫的帕金森病患者。抗膽堿能藥物能減輕“開(kāi)關(guān)現(xiàn)象”和“劑末效應(yīng)”。 

?副作用 不良反應(yīng)有視力模糊，口唇干燥，便秘和尿潴留。許多服用抗膽堿能藥物的病人反饋它可以“模糊”服藥者的記憶，年齡較大的患者更容易出現(xiàn)。所以應(yīng)避免60歲以上的老人服用此類藥物。

1.6  其他

?方案 金剛烷胺、重酒石酸卡巴拉汀（艾斯能） 

?藥理作用 金剛烷胺能促進(jìn)多巴胺的釋放，阻礙多巴胺的重吸收和抑制腦內(nèi)谷氨酸受體；也可以降低乙酰膽堿的活性（控制運(yùn)動(dòng)和記憶力）。重酒石酸卡巴拉汀是腦選擇性乙酰膽堿酯酶抑制劑。 

?藥物需知 金剛烷胺在帕金森病早期能有效的改善震顫。在后期同樣對(duì)左旋多巴或多巴胺激動(dòng)劑引起的異動(dòng)有效。

?副作用 金剛烷胺是一種耐受良好的藥物。它的副作用包括口唇干燥，踝關(guān)節(jié)水腫和下肢皮疹。在帕金森病后期，金剛烷胺可加重幻覺(jué)的出現(xiàn)。重酒石酸卡巴拉汀副作用包括腹瀉，頭暈頭痛，嗜睡，失眠，大汗淋漓，食欲減退，惡心嘔吐，胃部不適和體重下降。 

每個(gè)患者應(yīng)從自身實(shí)際情況出發(fā)考慮用藥原則，在?？漆t(yī)生的指導(dǎo)下用藥、調(diào)藥。這樣才能很好的控制好帕金森病清。 

2. 外科治療

　　上世紀(jì)40-50年代，由美國(guó)、日本神經(jīng)外科專家開(kāi)始采用腦立體定向手術(shù)治療帕金森病，獲得一定效果。隨著醫(yī)療領(lǐng)域技術(shù)的進(jìn)步，腦立體定向手術(shù)治療帕金森病的有效率已達(dá)到90%以上;手術(shù)的遠(yuǎn)期療效也不斷提高，有許多患者手術(shù)治療數(shù)十年后仍能維持療效;手術(shù)的并發(fā)癥也不斷降低。與此同時(shí)，手術(shù)的適應(yīng)癥也在不斷的拓寬，除帕金森病外，腦立體定向手術(shù)能治療的運(yùn)動(dòng)異常包括特發(fā)性震顫(如書(shū)寫(xiě)性震顫)、肌張力障礙等。

　　腦立體定向早期應(yīng)用于毀損術(shù)，是針對(duì)腦部特定核團(tuán)進(jìn)行破壞，但是破壞的范圍不好精確控制，可能造成不可逆轉(zhuǎn)的嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥，例如：視野缺損、偏癱等。

　　隨著科技的進(jìn)步，從上世紀(jì)90年代開(kāi)始開(kāi)展的腦深部電刺激術(shù)(DBS: Deep Brain Stimulation)逐漸取代了毀損術(shù)成為帕金森病的標(biāo)準(zhǔn)外科治療方法。

2.1 什么是DBS手術(shù)?

　　DBS的手術(shù)原理是由植入腦內(nèi)的電極向腦深部特定核團(tuán)持續(xù)發(fā)放微電流來(lái)抑制神經(jīng)元的異常電活動(dòng)從而改善癥狀的一種外科手術(shù)方法。帕金森病人伴有多巴胺細(xì)胞退化，基底節(jié)通路破壞的病理改變，產(chǎn)生震顫、僵直和運(yùn)動(dòng)遲緩。通過(guò)DBS手術(shù)的電極發(fā)放微電流來(lái)抑制神經(jīng)元的異常電活動(dòng)，從而改善帕金森患者的運(yùn)動(dòng)癥狀。

2.2 什么樣的病人適合選擇DBS治療?

　　· 確診為原發(fā)性帕金森病的患者;

　　· 患者身體能耐受手術(shù)，并同意手術(shù)的;

　　· 患者曾服用左旋多巴療效良好的，現(xiàn)在療效下降甚至出現(xiàn)副作用的;

　　· 病情加重，并已經(jīng)影響患者的正常生活和工作;

　　· 患者沒(méi)有智力障礙，能夠配合的。

2.3 DBS手術(shù)靶點(diǎn)的選擇

　　DBS手術(shù)中植入的電極需要精確到腦深部特定的核團(tuán)，這些核團(tuán)我們稱為手術(shù)靶點(diǎn)。常用的兩個(gè)腦深部特定核團(tuán)【丘腦底核(STN)和蒼白球(GPi)】，對(duì)這兩個(gè)靶點(diǎn)刺激可持續(xù)抑制帕金森病運(yùn)動(dòng)癥狀。這兩個(gè)核團(tuán)功能非常相似，臨床試驗(yàn)結(jié)果也表明十分有效和安全。第三個(gè)深部核團(tuán)【丘腦腹中間核(VIM)】是針對(duì)震顫的主要靶點(diǎn)。是常用于極個(gè)別藥物不能控制的嚴(yán)重震顫的帕金森患者。

?丘腦底核靶點(diǎn)丘腦底核(STN)是在丘腦右下方的一大約6mm長(zhǎng)的透明狀組織，也是最常使用的靶點(diǎn)。(見(jiàn)示意圖)，刺激丘腦底核不僅可以改善震顫，對(duì)遲緩、僵直、異動(dòng)、言語(yǔ)、書(shū)寫(xiě)和肌張力障礙也有效果。STN靶點(diǎn)還可減少30-60%非藥物控制的帕金森癥狀。STN刺激效果與左旋多巴藥物效應(yīng)相同。STN刺激最大的優(yōu)勢(shì)是能夠改善帕金森藥物帶來(lái)的劑末效應(yīng)和異動(dòng)。

?蒼白球靶點(diǎn) 蒼白球是位于基底核中心的楔形神經(jīng)組織。GPi位于蒼白球的最深部，它是蒼白球和丘腦的連接部分。蒼白球比丘腦底核更大結(jié)構(gòu)更加復(fù)雜，內(nèi)部環(huán)路也更加復(fù)雜。比起選擇性丘腦底核刺激，蒼白球刺激對(duì)改善帕金森癥狀的效果明顯。

　　選擇丘腦底核靶點(diǎn)的帕金森患者術(shù)后比蒼白球靶點(diǎn)在服藥劑量上明顯減少。蒼白球刺激在異動(dòng)上有直接明顯的效果，而丘腦底核刺激，改善異動(dòng)的術(shù)后服藥劑量上有顯著效果。依據(jù)這項(xiàng)調(diào)查，手術(shù)目的是藥物劑量減少的話，應(yīng)該優(yōu)先選擇丘腦底核靶點(diǎn)。如圖1

圖 1-靶點(diǎn)位置示意圖

2.4 DBS手術(shù)步驟

　　1)頭架的安裝

　　2)用于靶點(diǎn)定位的術(shù)前腦核磁共振(MRI)掃描

　　3)在局麻下切開(kāi)頭皮后鉆骨孔

　　4)使用超細(xì)微電極進(jìn)行單神經(jīng)元水平的電生理定位

　　5)植入刺激電極

　　6)術(shù)中測(cè)試電刺激治療效果

　　7)術(shù)中腦核磁共振掃描再次確認(rèn)靶點(diǎn)

　　8)可植入脈沖發(fā)生器(電池)置入胸壁

　　9)胸壁下電極連接線的連接，制作到頭皮下腦深部電極的頸部皮下隧道

　　10)10天后拆線，1～6個(gè)月內(nèi)程控調(diào)整。