隨著近幾十年來神經(jīng)外科的不斷發(fā)展、腦成像和生物工程技術的飛躍，帕金森病外科治療成為現(xiàn)實。腦深部電刺激術（以下簡稱為DBS手術）是目前治療帕金森病的最先進神經(jīng)外科方法，是帕金森病中晚期患者的主要治療手段。DBS手術對帕金森病患者的震顫、僵直和運動不能以及長期服藥引起的副作用如劑末現(xiàn)象、異動癥等都有顯著的療效。

對于考慮選擇DBS的患者，不僅要了解外科手術預期效果，還要了解手術的局限性和風險，以及手術的治療步驟。每一個帕金森病人都是獨一無二的，所以DBS手術對每個患者目的也是不一樣的。

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什么是DBS？

DBS的手術原理是由植入腦內(nèi)的電極向腦深部特定部位持續(xù)發(fā)放微電流刺激，來抑制神經(jīng)元的異常電活動，從而改善帕金森病癥狀的一種外科手術方法。DBS的完整作用機制還不是非常明確，但是電刺激治療本身是療效確切的、無痛、安全的。

DBS臨床治療效果顯著，同時具有可逆性、可調(diào)節(jié)性、微創(chuàng)性等優(yōu)點。可逆性，指不會對大腦造成永久性損害；可調(diào)節(jié)性，即刺激作用可根據(jù)每位患者的病情進行設置；微創(chuàng)性，意味著不會對顱骨的完整性造成嚴重破壞。但需要知道的是，DBS無法根治帕金森病，也不能修復已損傷的腦細胞，而是針對帕金森癥狀進行的有效對癥治療。  [返回目錄]

DBS對哪些帕金森的癥狀最有效？

DBS手術對于帕金森病的三大主癥——震顫、僵直、運動遲緩，和長期用藥的副作用——劑末效應和異動癥等都有顯著療效，進而極大程度提高患者的日常生活質(zhì)量。DBS術后病人存在的書寫過小征、言語和運動功能障礙等也可能得到改善。此外,由于患者行動能力和獨立性的增強,其自尊也會明顯提高。另外,我們臨床上也觀察到,DBS術后患者能明顯感覺到睡眠質(zhì)量的改善。因為術后異動的減少，帕金森患者普遍反映體重有不同程度的增加。

醫(yī)生可以根據(jù)藥物對帕金森患者癥狀控制的情況，來預期DBS手術的效果。對于左旋多巴或其他藥物敏感的帕金森患者，通過服藥基本上可以完全控制癥狀，但是,長期用藥后他們卻遭受著僵直、運動不能和凍結(jié)的“劑末現(xiàn)象”，或肢體不自主運動的“異動癥”。這些種種不適將因為DBS手術而得到改善。

對于左旋多巴藥物不敏感的其余帕金森病癥狀，即使在藥物控制的最佳狀態(tài)時，也可出現(xiàn)不同程度的步態(tài)、平衡和言語障礙。這些癥狀的術后改善效果也不是很理想。例如一些服用左旋多巴后也不能獨立行走的帕金森病人，在手術后依然不能獨立行走;但是,嚴重的震顫是個例外—DBS手術能很好的控制嚴重的震顫癥狀，而藥物卻無法起到相同的作用。

年齡對于DBS手術并不做為一個重要的影響因素，但是高齡的帕金森患者術后往往伴隨著認知損害、步態(tài)凍結(jié)和摔跤風險高等情況。高齡患者雖然不是手術的禁忌癥，但最好選擇在年輕一些時選擇手術。    [返回目錄]

DBS，癡呆和抑郁

DBS手術對帕金森病患者的情緒、行為和自尊心都有提高，但對記憶和思考能力不會有明顯的改善。

一小部分的帕金森患者術后有認知功能減退，特別是那些年長并伴有癡呆前兆（文字識別困難、不能有序完成多個事件、空間判斷異常和對事物漠不關心）的患者更容易發(fā)生。癡呆也不是DBS手術的絕對禁忌癥，如果帕金森病人有震顫或者其他能得益于DBS手術的癥狀也是可以考慮手術的。但是，如果患者術前心理評估較差，就需要慎重考慮DBS手術的適宜性了。 [返回目錄]

DBS手術的長期隨訪調(diào)查

DBS手術多年后會怎樣？經(jīng)過長期的臨床觀察,大部分帕金森患者在術后能逐步減少藥物用量,而對于一些年輕的DBS術后患者甚至可以考慮完全停藥。根據(jù)國內(nèi)外專家的長期隨訪調(diào)查，極大部分DBS術后患者多年后的病情仍然很穩(wěn)定。尤其是震顫能得到很好的控制，而僵直和運動障礙也有所改善，幾乎不會再回到手術前狀態(tài)。至于術后能生活自理的患者,一年后癥狀控制會稍微下降，但5年后，甚至更長的時間較術前仍有改善，DBS術后患者若想達到最理想的術后狀態(tài)，需要和程控醫(yī)師進行密切的聯(lián)系和溝通,程控醫(yī)師也要對每位患者的病情進行持續(xù)的跟進和追蹤,以對用藥或是程控參數(shù)進行調(diào)整。 [返回目錄]

適宜手術的患者有哪些？

• 典型的帕金森病癥狀：靜止性震顫、肌強直和運動遲緩

• 患者既往對左旋多巴藥物反應良好，而近期卻出現(xiàn)療效減退,甚而產(chǎn)生副作用

• “關”期運動障礙

• 長期服用藥物導致的嚴重異動癥

• 嚴重的震顫

• 能耐受手術的，沒有嚴重智力障礙和心理疾病的患者            [返回目錄]

不適宜手術的患者有哪些？

• 各種原因?qū)е碌呐两鹕C合征，如進行性核上行麻痹（PSP），多系統(tǒng)萎縮(MSA)，皮質(zhì)基底神經(jīng)節(jié)變性(CGBD)，腦中風或腦外傷引起的帕金森綜合征。

• 嚴重的失憶，精神錯亂，幻覺和淡漠（手術可能加重上述癥狀）

• 步態(tài)凍結(jié)，平衡問題和經(jīng)常摔跤的高齡患者

• 嚴重的精神疾病患者，如精神異常，抑郁，雙相障礙，酒精中毒和人格障礙。

• 嚴重的心肺疾病、高血壓和嚴重出血傾向                           [返回目錄]

DBS手術靶點

DBS手術的定位需要精確到腦深部特定的神經(jīng)核團，這些神經(jīng)核團我們稱為手術靶點。常用的靶點核團是“丘腦底核（STN）”和”蒼白球（GPi）”，對這兩個靶點刺激可持續(xù)控制帕金森病的運動癥狀。這兩個核團的功能非常相似，臨床試驗結(jié)果也表明對其進行微電擊的置入十分有效和安全。第三個深部核團“丘腦腹中間核（VIM）”是針對震顫的主要靶點,常用于極個別藥物不能控制的嚴重震顫的帕金森患者。

大多數(shù)病史較長的患者需要行雙側(cè)DBS手術來控制雙側(cè)肢體癥狀。一側(cè)手術僅能控制對側(cè)肢體癥狀（如右側(cè)肢體癥狀需要選擇左側(cè)靶點）。如果患者僅有單側(cè)肢體震顫和其他癥狀，考慮單側(cè)手術即可。步態(tài)異常和異動癥常常需要雙側(cè)DBS手術。DBS手術同樣適用于較早的蒼白球或丘腦損毀術后的患者。

• 丘腦底核靶點

丘腦底核(STN)是在丘腦右下方的一大約6mm長的透明狀組織（見示意圖）。立體定向可精確定位丘腦底核位置，并幫助DBS電極正確的置入丘腦底核，就像一根牙簽穿過橄欖核一樣。刺激丘腦底核不僅可以改善震顫，對運動遲緩、僵直、異動、言語、書寫和肌張力障礙也有幫助。如果研究篩選病人，STN靶點可減少約30-60%無藥物控制狀態(tài)下的帕金森癥狀。STN刺激術后將可大幅減少用藥量，也有患者可以完全停藥。STN刺激效果能與左旋多巴藥物產(chǎn)生的治療作用相同，卻不能超越藥物的最佳效果。行STN刺激最大的優(yōu)勢是能夠改善因藥物引起的劑末效應和異動癥。

• 蒼白球靶點

蒼白球是位于基底核中心的楔形神經(jīng)組織。GPi位于蒼白球的最深部，是已廢棄的蒼白球毀損術的選擇部位，它是蒼白球和丘腦的連接部分。蒼白球比丘腦底核更大,且結(jié)構(gòu)和內(nèi)部環(huán)路也更加復雜。蒼白球刺激與丘腦底核刺激的效果相似。可能由于神經(jīng)外科醫(yī)生的經(jīng)驗和手術偏好，目前較少選擇蒼白球為刺激靶點。但在隨機對照研究中，約有30-60%的患者在接受蒼白球刺激后,癥狀可以得到明顯改善，由此推斷,刺激雙側(cè)蒼白球和丘腦底核的治療效果可能相同。

在用藥劑量方面相比,選擇丘腦底核為治療靶點的術后患者相比選擇蒼白球靶點的患者,可明顯減少其用藥量。刺激蒼白球在改善異動方面有直接明顯的效果;而刺激丘腦底核在改善異動的術后服藥劑量上具有明顯優(yōu)勢。

醫(yī)生會依據(jù)患者的手術治療目的不同，而相應做出手術靶點及方案的評估以及設定。 [返回目錄]

DBS術前準備

當您決定要進行DBS手術時，需要做一系列的術前檢查。其中包括一般體格檢查、抽血化驗、心電圖、胸片、神經(jīng)心理評估、頭顱核磁共振以及病歷建檔等各項數(shù)據(jù)收集。如果各項指標正常，本人同意手術，即可安排手術時間。 [返回目錄]

DBS手術步驟

DBS手術包含電極的植入-電極設備的每個部件必須植入帕金森病人身體的相應部位，手術過程必須按部就班。進行目標核團的定位是整個DBS手術中最復雜、最耗時的。這一步仰賴于對顱腦核磁共振資料的判讀和仔細分析。具有雙側(cè)癥狀的患者需要對兩側(cè)進行手術治療。有時兩側(cè)電極一次手術植入，也有相隔數(shù)星期或數(shù)月進行分次植入。另外,國外一些醫(yī)生會先將DBS電極植入，余下的部分在往后的幾周時間由門診手術完成。

為了減少病人的手術次數(shù)和額外產(chǎn)生的費用，清華大學玉泉醫(yī)院采用一次性植入所有的電刺激組件-包括電極、連接部件和可植入的脈沖發(fā)生器（IPG），這是一種耗時較長的手術方式。 [返回目錄]

手術當天

每個醫(yī)院進行此項手術所需的時間不盡相同，但是一般都需要耗時3-6小時。通常病人都是在清醒狀態(tài)下（不服藥和癥狀明顯的狀態(tài)）接受手術，這聽起來很可怕，但是一般過程都很平穩(wěn)，相安無事，沒有不舒服的感覺。

手術操作第一步是安裝立體定向頭架(由一種金屬條組裝的一個開放的外框，在病人顱骨四個點上固定)，框架的其余部件也是為了保持頭顱在整個手術過程保持相對固定的位置。頭架的安裝是在局麻狀態(tài)下進行的,盡管如此,少數(shù)病人在手術后期還是會出現(xiàn)頭痛的現(xiàn)象。安裝頭架后的傷口疤痕非常小，是可以完全愈合的。

一般在手術日當天才安裝立體頭架，頭架是固定在手術床上的，充當手術操作臺;也有醫(yī)生使用“無框架”方法，就是框架不安裝在手術床上。然而,所有的方法都是以病人舒適為優(yōu)先考慮。但最優(yōu)先考慮的應該是靶點的精確性。 [返回目錄]

手術操作的目的

（1）以微米的精度將電極準確植入腦深部特定核團。

（2）避免對腦血管等脆弱組織的損傷。手術成功的關鍵和風險在于是否準確無誤的精確定位目標靶點。頭架安裝后，患者行腦影像學檢查。頭架與腦成像結(jié)合形成計算機腦地形圖校正，然后測量和模擬電極植入腦內(nèi)的計劃路徑。 [返回目錄]

DBS手術計劃：

1. 頭架的安裝
2. 用于靶點定位的術前腦核磁共振（MRI）掃描
3. 在局麻下切開頭皮后鉆骨孔
4. 使用超細微電極進行單神經(jīng)元水平的電生理定位
5. 植入刺激電極
6. 術中測試電刺激治療效果
7. 術中腦核磁共振掃描再次確認靶點
8. 可植入脈沖發(fā)生器（電池）置入胸壁
9. 胸壁下電極連接線的連接，制作到頭皮下腦深部電極的頸部皮下隧道

由于需要與手術團隊配合和交流，帕金森病人須在清醒狀態(tài)下完成電極植入的部分。對于部分明顯焦慮的患者,淺麻醉可以減輕其不適和躁動,然而在臨床觀察中,事后病人很少能回憶起手術中的痛苦。給予頭皮局麻后，醫(yī)生在一顱骨頂上鉆一用于很小的開窗，俗稱"骨孔",骨孔是植入腦內(nèi)的刺激電極通道。因為腦組織是沒有感覺的，所以余下的操作也是無痛的。在手術當中，神經(jīng)外科醫(yī)生和手術室人員與患者交談察覺出他的癥狀和感受。

為確保外科靶點的精確性，我院在手術當中采取手術靶點的多重確認保障措施：靶點坐標使用多種方法計算與核對，避免誤差出現(xiàn)；術中使用微電極直接采集靶點核團神經(jīng)元的電活動，對丘腦、蒼白球、丘腦底核和鄰近腦組織的單細胞水平上的精確定位。微電極能接收腦深部特定核團的電信號，它比植入的電極更小更精致；術中給予體外的臨時刺激作用，觀察患者的癥狀改善情況與刺激引起的副作用表現(xiàn)，進一步判斷靶點的準確性；術中核磁掃描則是通過圖像直接觀察靶點的最終植入位置。通過以上各種措施從而確保手術靶點的準確性和最終治療效果。

對于有兩側(cè)肢體癥狀的患者需要植入雙側(cè)電極。待一側(cè)電極植入之后，另一側(cè)按照同樣的方法植入。 [返回目錄]

電池安裝或更換

DBS電極需要電池供能。當電極置入后，剩下的外科工作就是植入電極延長線和電池（或者可植入脈沖發(fā)生器IGP）。這一步驟可以與腦內(nèi)電極植入同期進行，也可以稍遲些進行。手術過程相對簡單：即醫(yī)生在胸壁上制造一個皮下肌肉囊袋，然后埋入電池。電池連接上延長線后，從頸部皮下隧道穿過至耳后上方切口，連接線頭端和預先留置在耳后上方的電極尾端相接。這一過程無需全部切開植入，只需建立皮下隧道即可。這時整個裝置就被植入到了皮下而耳后上方的傷口可以用縫線或皮釘縫合。術后患者的胸壁上會突出電池形狀，消瘦的患者尤其明顯。 [返回目錄]

術后

DBS術后一般要求住院治療2-3天。即使電池未啟動和系統(tǒng)不工作的情況下，電極植入后有時患者能自覺癥狀出現(xiàn)顯著的改善。這種改善是由于電極尖端腦組織水腫的效果。手術后，多數(shù)患者自述疲憊、迷糊，甚至有些許頭痛。這些癥狀一般在24小時內(nèi)好轉(zhuǎn)。術后至開機之前大部分患者仍然保持術前的藥物劑量，一些醫(yī)院也會建議逐步減少藥物劑量。患者一般在術后7~10天、待頭皮傷口愈合后需要去醫(yī)院拆除頭皮縫線。

近幾年，電池技術更加先進，電池壽命也更長，甚至可以進行循環(huán)充電。有更多種類的電池可以選擇：一側(cè)電池對一側(cè)電極（單通道），一側(cè)電池對雙側(cè)電極（雙通道），可充電式電池等等。對于這些選擇，患者可聽從神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)外科醫(yī)生的建議。對于已植入心臟起搏器的患者，可以選擇在對側(cè)胸壁或者腹部植入電池。

電池植入一般在全麻下進行，也可以門診手術進行。一般病人手術醒來，會感到胸壁和頸部不適，必要時可服用少量止痛藥。當電池和延長線連接后，即可開始運行腦深部刺激器系統(tǒng)。有時在電池植入后立刻開機，但是一般在術后一個月左右，這時手術植入電極的微毀損效應基本消失,治療效果可能較好。電池植入后病人就可以出院，一周以后回到醫(yī)院進行拆線或拆頭皮釘。而在傷口愈合后，大部分病人是不會察覺到電池或延長線的存在。 [返回目錄]

DBS手術后藥物的調(diào)整

手術之后至開機之前，大部分病人還是需要保持術前的藥物劑量。但是在刺激器開機或運行后，大部分病人可以減少他們的藥量。此一過程需要術后程控專家的密切管理和及時的術后隨訪。在多數(shù)術后病人中，藥物劑量可以明顯減少，并可由此減緩藥物的副作用。但需要明確的是，術后減藥并不是DBS手術的主要目的，改善疾病癥狀、提高生活質(zhì)量才是帕金森患者最主要的治療目標。引起異動的藥物可以在術后停止或減少服用，如恩他卡朋、信尼麥。引起幻覺、過度疲勞和反常行為的多巴胺激動劑也可以減少服用。服用左旋多巴的患者，在術后的前三個月到半年里往往需要經(jīng)過多次程控參數(shù)的調(diào)整才能找到最佳電刺激參數(shù)和藥物組合。 [返回目錄]

刺激參數(shù)的調(diào)整

DBS術后病人需經(jīng)過一段時間的刺激參數(shù)調(diào)整和數(shù)次的門診隨訪。程控醫(yī)師可以對刺激器參數(shù)進行調(diào)整：電極正負極選擇、電極的頻率、脈寬、電壓。每一個帕金森病人的刺激參數(shù)和設置都是不一樣的。大部分情況下,在刺激器開啟后患者能立即感受到癥狀的明顯好轉(zhuǎn)。實際上，這種改善需要幾周甚至幾個月的時間來觀察和逐步調(diào)整。當刺激器參數(shù)設置有變化時,就需要同步調(diào)整藥物到相應的水平。

帕金森患者可能需要使用象電視機遙控器一樣的手持設備（患者控制器）對腦深部刺激器進行檢測?；颊呖梢杂脧S家提供的患者控制器對刺激器進行開關的設置,如果設備在意外狀態(tài)下關閉時,患者可以自主的使其重新開機。此外,患者控制器也可以在預調(diào)設置中來回切換。但是患者控制器不能調(diào)整模式和排除故障-也許將來可以做到這一點?，F(xiàn)階段來看,刺激器發(fā)生的許多硬件問題仍然需要致電或者直接去醫(yī)院進行設備檢查。

電池壽命由輸出設置決定，一般在3-5年左右。清華腦起搏器可充電型號，目前可使用10年以上。電池能源耗盡時，電池效力降低，帕金森癥狀復現(xiàn)。患者可以用患者控制器或者醫(yī)生程控儀檢測余電量。為了避免DBS的治療中斷，及時更換電池是非常重要的。

更換電池一般在全麻下進行，大概一小時左右。重新打開胸壁或腹部傷口取出舊電池,斷開延長線的連接，并將新電池連接上，最后重新縫合好傷口。使用可充電式電池可避免更換電池，但是它需要頻繁的充電。 [返回目錄]

DBS手術風險

DBS的手術風險可分為兩類：外科手術風險和刺激器等硬件故障產(chǎn)生的風險。最嚴重的潛在風險來源于腦電極的置入。和所有的外科手術一樣，醫(yī)生的經(jīng)驗是手術風險的決定性因素，選擇專業(yè)正規(guī)的帕金森病治療中心，對降低手術風險和并發(fā)癥至關重要。

• 手術風險

DBS潛在的并發(fā)癥有輕度頭痛、疲乏,甚至可能發(fā)生更嚴重緊急情況,比方說腦中風和腦出血。一些帕金森患者，尤其是伴有輕度認知障礙的患者，可能會在手術后有短期的嗜睡、定向障礙、反應遲鈍、積極性差和抑郁。這些癥狀一般在術后24-48小時內(nèi)緩解，少數(shù)患者則需要更長的時間緩解。DBS手術病人出現(xiàn)中風和腦出血的風險小于5%。

由于DBS手術需要置入硬件，所以存在術后感染的可能性。盡管術者會采取各種方式來預防感染的發(fā)生，但是胸壁和腹部電池埋藏部位的皮膚感染還是有可能發(fā)生，甚至順著頸部的隧道到達頭皮。如果皮膚破潰，感染將侵襲到腦起搏器裝置和它的延長線。

• 刺激器的風險

刺激可能誘發(fā)平衡障礙、頭暈、言語困難，和一些“無法精確定位”的不適感覺。還有少部分個別報道指出,DBS術后可誘發(fā)抑郁、絕望和沖動行為等等問題。DBS在術后短暫時間內(nèi)會導致異動，這和左旋多巴引起的異動類似。

上述因刺激器誘發(fā)的問題都是暫時的，通過程控改變刺激參數(shù)后一般都可恢復。程控調(diào)整后需要在院觀察，直到癥狀改善穩(wěn)定后再出院。

DBS手術后患者可以參加一些體育活動，但是不能參加對電池或連接線直接施壓或者參加對抗強烈的運動，如身體接觸性的運動（籃球）和頸椎按摩推拿。重復擠壓、摩擦連接頭和電池部位的皮膚造成皮膚破潰時，需要及時回院就診。

當患者穿過一個強磁場區(qū)域（比如機場安檢和超市防盜裝置等等）時刺激器可能會意外關閉。這個對于DBS術后患者來說不是永久性風險，當刺激器關閉時，帕金森癥狀會立刻復現(xiàn)。如果出現(xiàn)這種情況，可以用患者控制器自行開機。雖然產(chǎn)品經(jīng)過了各種磁場的完善實驗，在強磁場中延長導線和電極會產(chǎn)生感應電流，出于個別患者對電流敏感性考慮，建議患者少接觸強磁場場所。

重要警示：DBS手術后患者不可行超聲波透熱治療。這種治療方法可加熱連接組件。

另外建議DBS手術后患者在行MRI檢查之前與您的神經(jīng)科醫(yī)生溝通，MRI將使患者暴露在一個高磁場的環(huán)境中。DBS手術患者做頭顱MRI是安全的，但需要關閉電池并向MRI檢查醫(yī)師確認場強不高于1.5T。關于刺激器的問題，患者應該經(jīng)常與主治醫(yī)師溝通，建議返回醫(yī)院進行設備的檢測。希望新一代的DBS電極設備能完全兼容MRI。 [返回目錄]

是否需要DBS手術？

全世界成千上萬選擇手術的帕金森患者，持久的減輕了那些令人痛苦的帕金森癥狀。有的患者不愿意接受腦科手術是因為覺得腦部手術是一件很恐怖的事情。對于早期的帕金森病人是否適合DBS手術是存在爭議的，因為DBS手術能否減緩帕金森病病程，預防遠期藥物的副作用還沒有明確地被證實。如今,DBS外科手術后配合合理的藥物治療在控制帕金森病癥狀方面將更加有效。

當您嘗試了所有的帕金森藥物之后，癥狀依然無法緩解，那么DBS外科手術將是目前您唯一的改善癥狀的方法，盡管它有上述提到的一些潛在風險。依據(jù)我國的法律規(guī)定，這些風險提醒會出現(xiàn)在手術同意書上面。 [返回目錄]

DBS是一種能治愈帕金森病的方法嗎？

DBS不是一種根治的方法。對于所有的疾病而言，治療的手段總是滯后于疾病的發(fā)展，對于帕金森病也是如此。但毋須過分悲觀，至少我們現(xiàn)在還有DBS手術這一革命性的治療方法，它已經(jīng)為成千上萬帕金森病患者提高了生活質(zhì)量。在未來的歲月里，更多的科研成果將會應用于臨床，使得更多的帕金森病患者受益，一定要對未來充滿信心。 [返回目錄]